日记卡49

1. 日期：_______年____月_____日
2.

是否排便

一天內共有几次排便就分别填到第3-7题相应的序号内，如超过5次，请填到第8题的框内，可以按照这一题需要填写的内容仅填写答案即可：

注：第1类和第2类表示为便秘；第3类和第4类是理想的便型，尤其第4类是最容易排便的形状；第5至第7类则代表可能有腹泻。

3.
序号1：排便时间___点___分，布里斯托分型（1-7）___，费力程度（0-4）___，是否完全排便____（是或否），肛门直肠梗阻感和(或)堵塞感____（是或否），手法辅助____（是或否）。
4. 序号2：排便时间___点___分，布里斯托分型（1-7）___，费力程度（0-4）___，是否完全排便____（是或否），肛门直肠梗阻感和(或)堵塞感____（是或否），手法辅助____（是或否）。
5. 序号3：排便时间___点___分，布里斯托分型（1-7）___，费力程度（0-4）___，是否完全排便____（是或否），肛门直肠梗阻感和(或)堵塞感____（是或否），手法辅助____（是或否）。
6. 序号4：排便时间___点___分，布里斯托分型（1-7）___，费力程度（0-4）___，是否完全排便____（是或否），肛门直肠梗阻感和(或)堵塞感____（是或否），手法辅助____（是或否）。
7. 序号5：排便时间___点___分，布里斯托分型（1-7）___，费力程度（0-4）___，是否完全排便____（是或否），肛门直肠梗阻感和(或)堵塞感____（是或否），手法辅助____（是或否）。
8. 一天内排便次数大于5次的（上题位置不够填写的），请将答案填到下面：
9.

今天是否服用了比沙可啶片？

10.

每次服用比沙可啶片的时间和数量：

第1次：___ 时___ 分/___ 片

第2次：___ 时___ 分/___ 片

第3次：___ 时___ 分/___ 片

11.

今天是否服用了其他药物？

12.

每次服用该药物的时间和数量：

第1次：___ 时___ 分/___ 片

第2次：___ 时___ 分/___ 片

第3次：___ 时___ 分/___ 片

13. 如果服用其他药物大于1种，请分别将其他药物的名称和每次服用时间及数量填入下面的框内：
14.

今天是否灌肠或进行了其他治疗？

15.

每次进行该治疗的时间：

第1次：___ 时___ 分

第2次：___ 时___ 分

第3次：___ 时___ 分

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