慢性病老年人患者心理健康的研究调查问卷
1. 性别:
男
女
2. 年龄:
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
3. 教育程度:
未受教育
小学
初中
高中及以上
4. 居住情况:
独居
与配偶/子女同住
养老机构
5. 主要慢性病类型(可多选):
高血压
糖尿病
心脏病/冠心病
慢性阻塞性肺病(COPD)
关节炎/骨质疏松
中风后遗症
癌症
其他
6. 患病时长:
<1年
1-5年
5-10年
>10年
7. 目前接受的治疗方式(可多选):
口服药物
注射/胰岛素
康复训练
手术
其他
8. 您是否感到情绪低落、抑郁或绝望?
几乎不会
偶尔
经常
几乎每天
9. 您是否对以往喜欢的事情失去兴趣?
几乎不会
偶尔
经常
几乎每天
10. 您是否睡眠困难(如入睡难、易醒、早醒)?
几乎不会
偶尔
经常
几乎每天
11. 您是否感到紧张、焦虑或不安?
几乎不会
偶尔
经常
几乎每天
12. 您是否难以控制自己的担忧?
几乎不会
偶尔
经常
几乎每天
C.
孤独感与自我认知
13. 您是否因疾病感到孤独或被社会孤立?
从不
偶尔
有时
经常
总是
14. 您是否认为疾病影响了您的自我价值感?
完全不同意
不同意
一般
同意
完全同意
15. 您获得的社会支持主要来自(可多选):
配偶/伴侣
子女
亲戚朋友
社区/邻居
医护人员
无人支持
16. 您遇到心理困扰时,通常会(可多选):
自己忍耐
向家人倾诉
找朋友聊天
寻求心理咨询
参加社交活动
宗教信仰
其他
17. 您认为医疗机构是否关注您的心理健康?
非常关注
一般
很少关注
完全不关注
第四部分:生活质量与需求
18. 您的疾病是否影响日常活动(如做饭、洗澡、散步)?
无影响
轻度影响
中度影响
严重影响
19. 您希望获得哪些心理健康支持?(可多选)
定期心理咨询
病友互助小组
家属心理教育
社区健康讲座
其他
20. 您对改善慢性病老年人的心理健康服务有何建议?
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