老年人心理健康调查问卷
1. 您的性别:
男
女
2. 您的年龄段:
51~60
60~70
70~80
80以上
3. 居住情况:
独居
与配偶同住
与子女同住
养老机构
4. 文化程度:
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
5. 健康状况:
良好
一般
较差(需长期服药/护理)
6. 您是否经常感到孤独?
几乎没有
偶尔
经常
7. 您对未来生活是否充满希望?
非常希望
一般
很少希望
8. 您是否容易感到焦虑或担忧?
很少
有时
经常
9. 您与家人/朋友的联系频率如何
每天
每周几次
每月几次
很少
10. 遇到困难时,您是否能获得帮助
总能获得
有时获得
很少获得
11. 您目前的生活状态满意吗?
非常满意
一般
不满意
12. 您是否觉得自己的价值感降低了?
完全没有
有时觉得
经常觉得
13. 您是否存在睡眠问题(如失眠、早醒)?
无
偶尔
经常
14. 您是否常感到身体疲劳或无精打采?
很少
有时
经常
15. 您认为影响心理状态的主要原因是?(可多选)
身体健康问题
经济压力
孤独感
家庭原因
失去亲友
社会活动减少
其他
16. 您是否愿意接受心理健康服务(如心理咨询,团队活动)
愿意
视情况而定
不需要
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