璧山地区老年人心理健康问卷调查
本问卷旨在深入了解您现在的健康状况,以便我们为您提供更加精准贴心的健康服务和关怀。通过您的宝贵反馈,我们能够更好的规划和完善老年人的心理健康。
1. 姓名:
2. 您的性别:
男
女
3. 您的年龄是()
50-55岁
56-60岁
61-65岁
66-70岁
4. 您目前的居住方式为
独居
与配偶居住
与子女居住
5. 您是否患有慢性病
并未患有慢性病
患有一种慢性病
患有两种慢性病
患有三种及以上慢性病
6. 您患有的慢性病种类是
高血压
冠心病
糖尿病
心脏病
慢性支气管炎
脑血管疾病
类风湿性关节炎
急慢性胃炎
7. 与您的同龄人相比,您认为自己的身体健康状况如何?
非常差
比较差
一般
比较好
8. 您是否经常感到有压力或情绪低落?
总是
经常
有时
很少
从不
9. 过去两周内,您是否经常感到情绪低落或沮丧?
A 几乎每天
B 一周多次
C 偶尔
D 从未
10. 您认为自己的生活自理情况
完全可以自理
部分可以自理
完全不能自理
11. 您对日常活动的兴趣是否明显减少?
A 完全没兴趣
B 兴趣减少但仍有参与
C 无明显变化
12. 您最近的心情如何?
非常低落
有点低落
一般
比较愉快
非常愉快
13. 您是否容易因小事而烦恼或急躁?
A 非常容易
B 比较容易
C 不太容易
D 完全不会
14. 您是否愿意接受社区卫生服务
愿意
不愿意
15. 您是否知晓附近的社区卫生服务中心
是
否
16. 您是否害怕会有不好的事情发生在自己身上
是
否
17. 您是否大部分时间感到快乐
是
否
18. 您是否认为现在活着很没意思
是
否
19. 你觉得现在的生活是否满意?
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