居家老年人心理健康调查问卷

1.您的性别: [ ]男 [ ]女
2.您的年龄：
3.您的居住情况: [ ]独居 [ ]与配偶同住 [ ]与子女同住
4.[ ]其他请注明
5.请根据近期感受选择最符合的选项(1-5分1=从不，5=总是)
6.我感到情绪低落或抑郁：
7.我容易感到焦虑或紧张：
8.我对生活充满希望和信心：
9. 我经常感到孤独：
10.我对目前的社交活动感到满意：
心理健康干预状况
11.您接受的护理干预类型
12.您希望获得哪些方面的护理支持?
13.您对护理干预的满意度如何?
14.护理干预改善了我的情绪状态：
15.护理干预增加了我的社会参与感：
16.护理人员对我的心理需求关注充分：
其他建议
17.您对居家老年人心理健康干预服务有什么建议或意见?
更多问卷 复制此问卷