农村留守儿童日常生活照料与情感陪伴需求调查
1. 您的性别是？
A 男
B 女
2. 您的年龄属于以下哪个阶段？
A 6岁以下
B 6-12岁
C 13-15岁
D 16岁及以上
3. 您的父母外出务工时间有多久？
A 半年以内
B 半年至1年
C 1-3年
D 3年以上
4. 父母平均每年回家几次？
A 0次（不回家）
B 1-2次
C 3-5次
D 5次以上
5. 目前您的主要监护人是？
A 祖父母/外祖父母
B 其他亲戚
C 邻居或朋友
D 独自生活
6. 监护人的文化程度是？
A 未受过正式教育
B 小学
C 初中
D 高中及以上
7. 家庭主要经济来源是？
A 父母务工收入
B 务农收入
C 政府补贴
D 其他
8. 您与父母联系的频率是？
A 每天一次或更多
B 每周一次
C 每月一次
D 很少联系
9. 当您遇到困难时，首先会向谁求助？
A 监护人
B 老师
C 同学/朋友
D 不寻求帮助
10. 您是否希望与父母长期共同生活？
A 非常希望
B 比较希望
C 无所谓
D 不希望
11. 日常生活中主要由谁负责照料您？
A 祖父母/外祖父母
B 其他亲戚
C 邻居或朋友
D 学校老师
E 自己独立处理
12. 您希望得到哪些方面的日常生活支持？
A 饮食营养改善
B 学习辅导
C 医疗健康保障
D 心理健康指导
E 安全保障措施
13. 您与父母交流时主要谈论哪些内容？
A 学习成绩
B 身体健康
C 日常生活琐事
D 情感需求
E 未来规划
14. 您认为当前面临的主要情感需求有哪些？
A 父母的理解与关心
B 同伴的陪伴与支持
C 老师的关注与鼓励
D 监护人的情感交流
E 社会组织的关怀
15. 您在学校遇到的主要困难有哪些？
A 学习压力大
B 缺乏课后辅导
C 与同学关系紧张
D 缺乏兴趣活动
E 与老师沟通不畅
16. 您希望社区提供哪些服务？
A 儿童活动中心
B 心理咨询服务
C 课后托管班
D 亲子沟通活动
E 健康检查服务
17. 请按需求程度从高到低排序您最希望得到的帮助类型：
A 物质支持（如衣物、学习用品）
B 情感陪伴（如定期探访、心理疏导）
C 教育资源（如课外书籍、辅导课程）
D 健康保障（如定期体检、医疗服务）
18. 请按重要性从高到低排序您认为改善生活的关键措施：
A 增加父母回家频率
B 提高监护人照料能力
C 加强学校关怀力度
D 完善社区支持服务
19. 您对当前生活状况的总体感受是？
A 孤独感较强
B 生活压力较大
C 对未来充满希望
D 对现状基本满意
E 缺乏安全感
20. 您对改善留守儿童生活状况有哪些其他建议或意见？
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