广州市社区老年人群心理健康调查问卷(2025年)

欢迎您参与本次问卷填写，请认真查看相关题目，根据您的真实情况如实填写，答案无对错之分。特别声明，本团队承诺会妥善保管您的相关信息，仅限相关工作人员翻阅。
您的姓名
身份证号码
性别
年龄
您的手机号码
请选择省份城市与地区:
街道住址（具体到几号楼几房）
文化程度
婚姻状况
您最近一年有性生活吗？
身高（cm）
体重（Kg）
您有以下的疾病吗？
在过去的两周里，你生活中以下症状出现的频率有多少
  • 完全没有
  • 几天时间
  • 一半以上
  • 几乎每天
做事时提不起劲或没有兴趣
感到心情低落，沮丧或绝望
入睡困难、睡不安稳或睡眠过多
感觉疲倦或没有活力
食欲不振或吃太多
觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己或家人失望
对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时
动作或说话速度缓慢到别人已经觉察，或正好相反——烦躁或坐立不安，动来动去的情况更胜于平常
有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
根据别人说的或者自己的印象，你是否有过“在做梦的时候把梦境用行为表现出来”的经历？（如在睡眠中出现拳打脚踢，挥舞手臂，或者做出类似奔跑的动作等）
你最近几年有记忆力下降的感觉吗？
你熟悉的人有觉得你的记忆力下降吗？
以下是AD8量表，询问的是最近一年的情况。
您有没有经常忘记正确的年份或月份？
你有没有经常记不住跟别人约定的时间?
您记事情和想事情有困难吗?
您是否算账有点困难?（如，简单的加减算术有问题）
您有没有经常重复同样的话或同样的问题、讲同一个故事?
您日常生活中使用遥控器、开电视、开空调、用微波炉会有困难吗（以前会用现在突然不会用）?
您是不是对任何活动和爱好都没什么兴趣了?
你有没有觉得自己在判断力上有问题？
AD8是否有两个以上的题目回答有（分数≥2）？
是否愿意做MMSE？
定向力（10分）

每个问题回答时间可达10s，如果患者不作答，可告诉患者答案。若回答为即将到达的季节，不能早于该季节1周，若回答为以前的季节不能晚于已结束季节2周；日、月可记阴历；日期、星期相差一天可计正常。要求询问患者进行本量表检查时所在的省份、区、街道、楼层、地方全称。

今年是哪一年？（正确选1）
今年是哪一年？（正确选1）
今年是哪一年？（正确选1）
现在是什么季节？（正确选1）
现在是什么季节？（正确选1）
现在是什么季节？（正确选1）
现在是几月份？（正确选1）
现在是几月份？（正确选1）
现在是几月份？（正确选1）
今天是几号？（正确选1）
今天是几号？（正确选1）
今天是几号？（正确选1）
今天是星期几？（正确选1）
今天是星期几？（正确选1）
今天是星期几？（正确选1）
你住在哪个省？（正确选1）
你住在哪个省？（正确选1）
你住在哪个省？（正确选1）
你住在哪个县（区）？（正确选1）
你住在哪个县（区）？（正确选1）
你住在哪个县（区）？（正确选1）
你住在哪个乡（街道）？（正确选1）
你住在哪个乡（街道）？（正确选1）
你住在哪个乡（街道）？（正确选1）
咱们现在在哪个医院（社区）？（正确选1）
咱们现在在哪个医院（社区）？（正确选1）
咱们现在在哪个医院（社区）？（正确选1）
咱们现在在几楼？（正确选1）
咱们现在在几楼？（正确选1）
咱们现在在几楼？（正确选1）
记忆力（3分）

现在我说三样东西，我说完后，请你重复一遍并记住，待会还会问您。“皮球、国旗、树木”。请您重复（仔细说清楚，每样东西用1s，如受试者不能完全说出，可重复，最多6遍，但以第一遍为得分依据）。受试者需在20秒内完成本题。顺序不重要，不要催促患者。如果5次后他们仍未记住所有的3个名称,那么对于回忆能力的检查就没有意义了(请跳过“回忆能力”检查)

皮球（正确选1）
皮球（正确选1）
皮球（正确选1）
国旗（正确选1）
国旗（正确选1）
国旗（正确选1）
树木（正确选1）
树木（正确选1）
树木（正确选1）
注意力和计算力（5分）

现在请您算一算，100减去7，所得的书再减7，一直算下去，将每次的得数都告诉我，直到我说“停”为止，（每答对1个得1分，如果前次错了，但下一个是对的，也得1分。若错了，但下一个答案是对的，那么只记一次错误）

100 -7=93（正确选1）
100 -7=93（正确选1）
100 -7=93（正确选1）
93-7=86（正确选1）
93-7=86（正确选1）
93-7=86（正确选1）
86-7=79（正确选1）
86-7=79（正确选1）
86-7=79（正确选1）
79-7=72（正确选1）
79-7=72（正确选1）
79-7=72（正确选1）
72-7=65（正确选1）
82-7=65（正确选1）
72-7=65（正确选1）
回忆能力（3分）

刚才我让您记了三样东西，现在请您回忆一下是哪三样东西？如果前次被测试者完全记住了3个名称,现在就让他们再重复一遍.每正确重复1个得1分。每个问题给受试者10S时间回答。

皮球（正确选1）
皮球（正确选1）
皮球（正确选1）
国旗（正确选1）
国旗（正确选1）
国旗（正确选1）
树木（正确选1）
树木（正确选1）
树木（正确选1）
语言能力（9分）
（检查者出示手表或卡片）这叫什么？（正确选1）
（检查者出示手表或卡片）这叫什么？（正确选1）
（检查者出示手表或卡片）这叫什么？（正确选1）
（检查者出示铅笔或卡片）这叫什么？（正确选1）
（检查者出示铅笔或卡片）这叫什么？（正确选1）
（检查者出示铅笔或卡片）这叫什么？（正确选1）
我说一句话，我说完以后您重复一遍，好吗？“大家齐心协力拉紧绳” （要求被测试者注意你说的话并重复一次,注意只允许重复一次）（正确选1）
我说一句话，我说完以后您重复一遍，好吗？“大家齐心协力拉紧绳” （要求被测试者注意你说的话并重复一次,注意只允许重复一次）（正确选1）
我说一句话，我说完以后您重复一遍，好吗？“大家齐心协力拉紧绳” （要求被测试者注意你说的话并重复一次,注意只允许重复一次）（正确选1）
拿出一张"闭上您的眼睛"卡片给被测试者看，请您念一念这一句话，并按照这句话的意思去做（念对并闭眼睛的动作才对）

“请您闭上眼睛”

（要求被测试者读它并按要求去做.只有他们确实闭上眼睛才能得分）
（正确选1）
拿出一张"闭上您的眼睛"卡片给被测试者看，请您念一念这一句话，并按照这句话的意思去做（念对并闭眼睛的动作才对）

“请您闭上眼睛”

（要求被测试者读它并按要求去做.只有他们确实闭上眼睛才能得分）
（正确选1）
拿出一张"闭上您的眼睛"卡片给被测试者看，请您念一念这一句话，并按照这句话的意思去做（念对并闭眼睛的动作才对）

“请您闭上眼睛”

（要求被测试者读它并按要求去做.只有他们确实闭上眼睛才能得分）
（正确选1）
我给您一张纸请您按我说的去做。“用右手拿着这张纸，双手把它对折起来，放在您的左腿上”，现在开始。（注意不要重复或示范.只有他们按正确顺序做的动作才算正确,每个正确动作计1分）
（正确选1）
右手拿纸（正确选1）
右手拿纸（正确选1）
右手拿纸（正确选1）
双手对折（正确选1）
双手对折（正确选1）
双手对折（正确选1）
放到坐腿上（正确选1）
放到坐腿上（正确选1）
放到坐腿上（正确选1）
书写能力：（这着下面的空白处）请您写下一个完整的句子，要有主、谓语，表达一定意义（由受试者自己写，不给予任何提示，正确语法和标点并非必须）
（正确选1）
书写能力：（这着下面的空白处）请您写下一个完整的句子，要有主、谓语，表达一定意义（由受试者自己写，不给予任何提示，正确语法和标点并非必须）
（正确选1）
书写能力：（这着下面的空白处）请您写下一个完整的句子，要有主、谓语，表达一定意义（由受试者自己写，不给予任何提示，正确语法和标点并非必须）
（正确选1）
结构能力：（指着下图）请您照着这个样子把它画下来（必须画出10个角，2个五边形交叉，交叉图形呈四边形方能得分，线条不平滑可忽略）

（正确选1）
结构能力：（指着下图）请您照着这个样子把它画下来（必须画出10个角，2个五边形交叉，交叉图形呈四边形方能得分，线条不平滑可忽略）

（正确选1）
结构能力：（指着下图）请您照着这个样子把它画下来（必须画出10个角，2个五边形交叉，交叉图形呈四边形方能得分，线条不平滑可忽略）

（正确选1）
访谈员姓名：
访谈员所属街道
访谈员所属单位
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