04.术后患者自评（出院当天）

西安市红会医院髋关节病区



      感谢您信任并选择西安市红会医院髋关节病区接受手术治疗。为进一步了解您在出院准备方面的具体情况，以便我们后续为您提供更精准、贴心的康复指导与帮助，我们特开展此次问卷调查。烦请您抽出几分钟时间，根据实际情况如实填写。
1. 患者姓名
2. 手术日期
3. 手术方式
4. 主管医生
5. 请根据以下图片，您今天的疼痛程度大概是几分？
6. 请根据您的身体状况，如实填写今天是否有以下情况？
  • 无
  • 有
头晕、眼花
恶心、呕吐
心慌、胸闷、气短
伤口渗血渗液
伤口疼痛
下肢无力（腿打软）
虚弱感、无力感
7. 请根据您的身体状况，如实填写今天是否实现以下能力？
  • 可以
  • 不可以
自行排尿
可独立上下床
可独立上卫生间
可扶拐或助步器行走50步
8. 请根据您的身体情况，如实填写今天的以下状况如何？
  • 好
  • 一般
  • 差
睡眠状况
精神状况
饮食状况
9. 您的出院去向是？
10. 您对本次就医的整体流程满意度如何？
11. 对于本次就医整体流程，您有哪些意见或建议？欢迎提出问题。
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