榕康养内生自愈力修习营\n健康调查问卷

请如实填写调查问卷中的健康信息,以便达到更好的治疗效果,完成健康目标。
1. 姓名:
2. 您的性别:
3. 您的年龄(岁)
4. 您的身高(cm)
5. 您是否参加过类似的活动或者课程
6. 参加本次课程的目的
7. 您参加本次课程期望达成的目标
8. 您的体重
9. 您是否经常熬夜
10. 您每日睡眠时间是多久
11. 您过去一年生病的次数
12. 您有吸烟或者喝酒的习惯吗
13. 锻炼身体的频率
14. 您觉得健康和养生在生活中重要吗?
15. 您觉得自己身体状况如何(健康型)
16. 有无药物过敏史
17. 您是否患有以下健康问题(如无,可不填)
18. 您既往做过什么手术或有过什么疾病
19. 当前有何病症,正在服用什么药物以及服用频次(没有,可不填)
20. 直系亲属有过什么疾病(如糖尿病、高血压、心脏疾病或手术等,如无,可不填)
21. 本人及家人是否有慢病调治需求
22. 具体慢病是哪几项
23. 您是否有以下头面部问题
24. 您是否有以下关节肢体问题?
25. 您是否有以下胃肠道问题?
26. 您是否有以下泌尿生殖系统问题?
27. 您是否有以下妇科问题?(男性不填)
28. 您是否有以下血液系统问题?
29. 您睡眠情况如何
30. 您饮食情况如何
31. 您的饮食偏好
32. 有无以下禁忌症(请务必如实填写,如有以下情况请提前告知工作人员)
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