榕康养内生自愈力修习营\n健康调查问卷
请如实填写调查问卷中的健康信息,以便达到更好的治疗效果,完成健康目标。
1. 姓名:
2. 您的性别:
男
女
3. 您的年龄(岁)
4. 您的身高(cm)
5. 您是否参加过类似的活动或者课程
是
否
6. 参加本次课程的目的
7. 您参加本次课程期望达成的目标
减重多少斤
减尺多少厘米
减脂百分之多少
减龄多少岁(身体年龄)
8. 您的体重
50kg以下
50-60kg
60-70kg
70-80kg
80kg以上
9. 您是否经常熬夜
是
否
10. 您每日睡眠时间是多久
少于6小时
6-7小时
7-8小时
8小时以上
11. 您过去一年生病的次数
无
1-3次
4-6次
6次及以上
12. 您有吸烟或者喝酒的习惯吗
都有
都不
只抽烟
只喝酒
13. 锻炼身体的频率
经常
偶尔
几乎不
14. 您觉得健康和养生在生活中重要吗?
重要
不重要
一般
15. 您觉得自己身体状况如何(健康型)
健康
亚健康
慢病
疑难杂症/重病
传染病/急性病
16. 有无药物过敏史
有
无
17. 您是否患有以下健康问题(如无,可不填)
糖尿病
高血压
心脏疾病
皮肤病
胃肠道疾病
精神类疾病
其他
18. 您既往做过什么手术或有过什么疾病
有
无
19. 当前有何病症,正在服用什么药物以及服用频次(没有,可不填)
20. 直系亲属有过什么疾病(如糖尿病、高血压、心脏疾病或手术等,如无,可不填)
21. 本人及家人是否有慢病调治需求
是
否
22. 具体慢病是哪几项
23. 您是否有以下头面部问题
良好
头痛
头晕
耳鸣
耳聋
听力减退
眼干涩
目赤
其他
24. 您是否有以下关节肢体问题?
良好
上肢麻木
下肢麻木
腰腿酸痛
身体僵硬
活动受限
骨质疏松
颈肩酸痛
其他
25. 您是否有以下胃肠道问题?
胃口很好
胃口一般
经常没食欲
经常腹胀
容易反酸
容易打嗝
胃脘痛
便秘
腹泻
其他
26. 您是否有以下泌尿生殖系统问题?
良好
尿急
尿痛
尿频
尿黄
夜尿多
前列腺炎
精气不足
肾功能低下
其他
27. 您是否有以下妇科问题?(男性不填)
良好
月经不规律
痛经
卵巢囊肿
子宫肌瘤
更年期综合症
乳腺增生
月经有血块
其他
28. 您是否有以下血液系统问题?
良好
血糖高(正常血糖:3.9-6.1mmol/L)
血糖低(正常血糖:3.9-6.1mmol/L)
血压高(正常血压140-90/90-60mmHg)
血压低(正常血压140-90/90-60mmHg)
血脂高
贫血
高尿酸症
其他
29. 您睡眠情况如何
良好
多梦
易醒
难入睡
常熬夜
起得晚
其他
30. 您饮食情况如何
规律
不规律
其他
31. 您的饮食偏好
偏好(蔬菜、肉、酒)
爱吃甜食
口味重
口味清淡
喜吃(冷、热)
其他
32. 有无以下禁忌症(请务必如实填写,如有以下情况请提前告知工作人员)
传染病患者
白血病患者
行动不便者
严重内出血者
癌症晚期患者
严重神经官能症
手术不足半年者
严重肾部病(肾衰)者
心理及精神疾病患者
孕期及哺乳期女士
医嘱不能大量饮水者
70岁以上身体虚弱者
16岁以下青少年及儿童
久病卧床或长期住院者
严重肺病疾患(肺气肿)者
严重糖尿病及高血压患者
体重过于低下(女子小于40kg,男子小于50kg)
严重胃肠疾患(胃溃疡,十二指肠溃疡)
严重肝胆疾患(肝硬化、丙肝,乙肝及胆结石)者
严重心脑血管疾患(如先天心脏病、冠心病、心梗、心衰)者
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