2025第二批四周心理问卷

亲爱的病友
                  您好！
       这是一项无记名、自愿参与的调查，目的是了解您当前的心理及睡眠状态，为心理服务的针对性和灵活性提供依据。我们衷心希望得到您认真和诚实的回答。您的信息我们将保密，谢谢您的支持与合作！
第一部分   一般资料
1.您的姓名：
2.住院号：
3.您的年龄     岁
4.您的性别 
5.您的民族
6.您目前的家庭居住地 
7.您的学历 
8.您的职业 
9.您的婚姻状况 
10.您的子女情况 
12.您家庭人均年收入 
11.您的家庭类型
13.您目前的收入来源 
14.您的疾病类型 
15.疾病分期：
16.首诊时间：
17.您的治疗方式
18.您的医疗费用支付方式 
19.您的主要照顾者 
第二部分   心理状态调查表
     心理状态评估版块包括SAS与SDS量表
以下为SAS量表，请根据您一周来的实际感觉在适当的数字上划上√，本表用于反映测试者焦虑的主观感受。
1.我觉得比平常容易紧张或着急
2.我无缘无故地感到害怕
3.我容易心里烦乱或觉得惊恐
4.我觉得我可能将要发疯
5.我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸
6.我手脚发抖打颤
7.我因为头痛，颈痛和背痛而苦恼
8.我感觉容易衰弱和疲乏
9.我觉得心平气和，并且容易安静坐着
10.我觉得心跳很快
11.我因为一阵阵头晕而苦恼
12.我有晕倒发作或觉得要晕倒似的
13.我呼气吸气都感到很容易
14.我手脚麻木或刺痛
15.我因为胃痛和消化不良而苦恼
16.我常常要小便
17.我的手常常是干燥温暖的
18.我脸发红发热
19.我容易入睡并且一夜睡得很好
20.我做恶梦
 SDS抑郁评估量表，以下问题填写您最近一周的感受，

1、我感到情绪沮丧、郁闷
2.早晨是我一天当中心情最好的时候
3.我有想哭的冲动
4.我夜间的睡眠不好
5.我吃饭的量和平时一样
6.我的性功能正常
7.我感到体重有所减轻
8.我为便秘而感到烦恼
9.我的心跳比平时要快
10.我无故感到疲劳
11.我的头脑和往常一样清楚
12.我做事情和平时一样不感到困难
13.我坐卧不安，难以保持平静
14.对于未来，我感到有希望
15.我比平时更容易被激怒
16.我觉得对一些事做决定，比较容易
17.我感到自己是有用的和不可缺少的人
18.我的生活很有意义
19.假如我死了，别人会过得更好
20.我仍旧喜爱自己平时喜爱的东西
匹兹堡睡眠质量量表，用于评估患者1月内的睡眠质量，请您根据现实情况据实作答。
1.近一个月，晚上上床睡觉通常是       点钟 *
2.近一个月，从上床到入睡通常需要        分钟 *
3.近一个月，通常早上     点起床 *
4.近一个月，每夜通常实际睡眠        小时（不等于卧床时间） *
5.入睡困难（30分钟内不能入睡）
6.夜间易醒或早醒
7.夜间去厕所
8.呼吸不畅
9.咳嗽或鼾声高
10.感觉冷
10.感觉热
11.做恶梦
12.疼痛不适
13.其他影响睡眠的事情
14.近一个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量
15.近一个月，您用药物催眠的情况
16.近一个月，您常感到困倦吗
17.近一个月，您做事情的精力不足吗
全部问卷到此结束，再次感谢您的参与！祝您早期康复，生活愉快！
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