三岩寺社区居民健康管理情况调查问卷【复制】
亲爱的三岩寺社区居民朋友：
您好!我们是丽水学院医学院的大三学生，我们正在进行一项有关社区居民健康管理情况的调查问卷。本问卷调査是为了了解辖区内居民的健康管理情况，以便社区进一步地完善社区卫生服务，更好的为辖区内居民服务。本次问卷调查采用匿名形式,将对所有资料进行保密,答案无对错之分,感谢您在百忙之中填答问卷!
第一部分 基本信息
您的性别是?
男
女
您的年龄是?
18岁以下
18-35岁
36-50岁
50岁及以上
您目前的文化程度是？
初中以下
高中/中专
大专
本科及以上
您目前的职业是?
工人、农民/农民工
军人
商业/服务业从业人员
企业职员、公务员、事业单位人员、专业技术人员
其他(含自由职业者、离退休人员、学生、无职业)
目前您的生活状态是?
和父母一起生活
和子女一起生活
子女不在身边，和老伴一起生活
自己一个人生活
您的家人对您的健康支持程度如何？
非常关心
比较关心
一般
较少关心
不关心
第二部分 社区居民健康情况
您是否患有慢性疾病：
A.是
B.否
请根据自己的情况，对下列描述进行判断
根本不需要
不太需要
一般
比较需要
很需要
健康体检
健康档案
健康风险评估
健康咨询与教育
社区医生随访
疾病管理
生活方式指导干预
您对于自身健康状况（身体与心理）的基本评价是:
很健康
健康
亚健康
不健康
第三部分 社区健康管理服务状况
社区为您提供的健康管理服务，请您做出评价。
很不满意
不太满意
一般
比较满意
非常满意
社区基本环境
社区设备、设施
随访服务流程
提供服务的频率
健康服务态度
健康服务内容
总体服务满意度
您获取健康服务时面临哪些困难？（可多选）
经济负担重
不知道哪里有健康服务
交通不便
服务质量不满意
服务内容不符合需求
家人支持不够
缺乏健康知识
没有困难
其他
下列健康管理服务项目中，有哪些是社区正在进行中的呢?（可多选）
心理健康服务
建立个人健康档案
定期体检
健康风险评估
疾病早期筛查与预防
健康知识讲座
家庭私人医生
其他（请补充）
第四部分:社区健康服务意见
在健康知识科普方面，您期望获得以下哪些方面的科普知识?（可多选）
急救知识
妇科疾病预防与育儿知识;
颈肩腰腿痛调理;
睡眠障碍调理;
眼睛、口腔防护与保健
其他
您觉得社区卫生服务中心提供的健康管理服务哪些方面需要进一步完善？
制定个性方案
增加随访次数
增加健康讲座次数
改善服务态度
提升服务质量
优化费用
对于本社区的健康管理服务，您还有其他的意见或建议吗？（可简要说明）
谢谢支持，祝您生活愉快！
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