晚期胃癌患者支持性照顾需求现状及潜在剖面分析

尊敬的患者：

      您好！此问卷用于科研工作，所填写的所有数据将会严格保密，不会对您造成伤害，真诚地希望您能支持本研究的资料收集工作，非常感谢您的协助与支持！

第一部分：一般资料
1.年龄:
2.性别:
3.受教育程度:
4.家庭人均月收入:
5.婚姻状况:
6.子女数:
7.职业状态:
8.宗教信仰:
9.医疗保险情况:
10.您的医疗负担情况:
11.从疾病确诊到现在的时间(按月计算):
12.是否伴随其它疾病:
13.肿瘤分期:
14.已接受过的治疗:
15.功能状态评分(ECOG)

第二部分：支持性照护需求量表

  • 不需要
  • 有需要，但已满足
  • 低度需要
  • 中度需要
  • 重度需要
疼痛
疲乏无力
感觉不适
需要帮助做家务
无法做原先能做的事
焦虑
情绪低落或感到沮丧
感到悲伤
害怕癌症扩散
担心疗效不理想
感到前途未卜
学习如何自我控制
保持良好的外表
面对死亡的感受
担心您的亲人为您担忧
性感受的改变
性关系的改变
得到有关性关系的知识
有更多选择专科医师的机会
有更多选择看病的医院的机会
医务人员让您感到您的感受是正常的
医务人员能及时满足您的生活需求
医务人员对您的感受和情感需要表示认可和关切
给您提供关于疾病护理的文字资料
给您提供关于如何处理不适症状和治疗副作用的有关资料(文字、图表、图画)
给您解释有关检查
选择治疗方案前能充分地了解各种治疗的好处和副作用
尽快知道检查结果
能被告知癌症已控制或缓解
得到关于自己能做些什么以促使疾病好转的指导
需要时您/您的家人/朋友可以咨询专家(如心理医生、社会工作者、专科护士等)
医务人员把您当作一个人而不是一个病例来看待
在一个环境好的医院接受治疗
能指定一位医务人员，您可以与他讨论您各方面的情况，您的治疗和随访

第三部分：安德森症状评估量表

  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
疼痛
疲劳(乏力)
恶心
睡眠不安
苦恼
气短
健忘
食欲下降
嗜睡(昏昏欲睡)
口干
悲伤感
呕吐
麻木感

二、请评估以上症状干扰您生活的程度（0=无，10=最严重）

  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
一般活动
情绪
工作(包括家务劳动）
与他人的关系
走路
生活乐趣
第四部分：社会支持评定量表


      请根据您的实际情况(实际感受)选择最合适的选项，选项无对错之分，每个选项无需考虑过多。

1.(单选)您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?
2.(单选)近一年来您:
3.(单选)您与邻居:
4.(单选)您与同事:
5.从家庭成员得到的支持和照顾(勾选适合的答案)
  • 无
  • 极少
  • 一般
  • 全力支持
夫妻
父母
儿女
兄弟姐妹
其他成员（如：姑姑）
6.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助来源有:
（接上题）请选择您获得支持的来源（可多选）：
7.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心来源有:
（接上题）请选择您获得支持的来源（可多选）：
8.(单选)您遇到烦恼时的倾诉方式
9.(单选)您遇到烦恼时的求助方式
10.(单选)对于团体(如党团组织、宗教组织、工会等)等组织活动，您
第五部分：PAM-13量表
      请根据实际情况勾选最符合的选项，不适用的请选择“不适用”。
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 同意
  • 非常同意
  • 不适用
我可以为管理我的健康负责
影响健康和能力发挥的最重要的因素是在自我健康照护中采取积极主动的态度
我有信心能够采取一些行动以助于预防或减缓一些症状或健康上的问题(如恶心、呕吐)
我知道医生开立的每项处方药的作用
我有信心能分辨什么时候我需要去看医生，以及什么时候我能够自行处理我的健康问题
即使医护人员没有问及，我也有信心能够告诉他们我所在意的健康问题
我有信心能够坚持我需要的居家治疗
我了解我健康问题的根源与起因
我知道我对我的健康有不同的治疗选择
我能持续的为我的健康而改变生活起居方式
我知道如何避免让我的健康状况产生更多的问题
我有信心在我的健康问题出现新状况时，找到解决办法
我有信心即使在压力困难下能够维持在生活起居上（如饮食和运动等）的改变
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