2025年医保政策考试考核

（共20空，每空5分，总分100分）
您的部门：
1.2025年度，湛江市城乡居民基本医疗保险缴费标准为每人每年（ ） 元。
2.2025年度，湛江市城乡居民基本医疗保险加大病保险合计年度基金最高支付限额为( )万元。
3.2025年度湛江市城乡居民医保参保人员在本市医保定点医院一级及以下医疗卫生机构、二级医疗卫生机构、三级医疗卫生机构住院的起付标准分别为 100元、300元、500元 ，基本医疗保险支付比例分别为 85％.75％.65％ 。
4．湛江市城乡居民大病保险按分段递增的办法报销：基本医疗保险政策范围内的个人自付住院费用，1万元以上5万元以下（含5万元）的医疗费用，大病保险按 60％ 报销；5万元以上8万元以下（含8万元）的医疗费用，大病保险按 70％＿ 报销；8万元以上10万元以下（含10万元）的医疗费用，大病保险按 80％ 报销；10万以上的医疗费用，大病保险按85％报销。
5．目前，新生儿监护人可凭 新生儿出生医学证明 ，于新生儿出生180天内在我省任一统筹地区办理城乡居民基本医疗保险参保缴费，不受户籍地或者居住地限制，自 出生之日起所发生的符合规定的医疗费用均纳入医保报销范围，在新生儿办理落户或者居住证后，及时更新新生儿参保信息，并做好在户籍地或者居住参加城乡居民基本医疗保险工作。
6．从2025年起，符合连续参保激励和基金零报销激励条件的参保人员，在原大病保险年度最高支付限额 60万元＿ 基础上，按规定每年提高支付金额 3800元 （两项激励额度可累加），累计提高总额不超过原大病保险最高支付限额的20％，即年度大病保险最高支付限额为 72万 。
7．参保患者在住院期间需院内转科治疗的，定点医院不得中途办理出院结算手续 ，经查实有此类情况的，统筹基金不予支付。
8．定点医院 不可以 收取医疗救助对象住院押金，若收取省内跨市参保人员住院押金， 不得超过本地参保人员标准。
9．定点医院应当严格执行医保协议，合理诊疗、 合理收费,严格执行 医保药品、医用耗材和医疗服务项目等目录，优先配备使用医保目录药品，控制患者 自费比例，提高医疗保障基金使用效率，减轻参保人医疗费用负担。
10．定点医院的名称、医疗服务范围等发生变更，或者因亡故、退休、正常调动等原因变更法人，未在变更后内向甲方履行变更备案手续的，医保经办机构视其情节轻重予以 30个工作日 、暂停拨付 和拒付违规费用和暂停或中止协议等处理，对已支付的违规费用予以追回。
11.  2025年度，湛江市参保职工住院的起付标准分别为：一类医院 200元，二类医院 500＿ 元，三类医院 800＿ 元；在职职工住院在一类医院、二类医院、三类医院报销比例分别为 90％、85％、80％ ；退休职工住院在一类医院、二类医院、三类医院报销比例分别为 93％、88％、83％ 。
12.  2025年度，湛江市职工医保门诊统筹不设起付标准，政策范围内医疗费用，在职职工在一级及以下、二级、三级医院支付比例分别为 60％、55％、50％ ；退休人员在一级及以下、二级、三级医院支付比例分别为 63％、58％、53％ 。
13.  县域医共体上下级医疗机构A院和B院，我市基本医疗保险参保人小明原本在A院住院，现在需要转诊到B院住院，那么小明需要支付 一次A院或一次首诊 的住院起付标准的费用，无需支付转诊医疗机构之间起付标准的 差额 费用。
14.  2025年度，湛江市职工医保普通门诊统筹年度最高支付限额为( )  元。
15．定点医院应当严格执行出、入院和重症监护病房 收治标准，不得推诿和拒绝符合住院条件的参保人员住院治疗；不得将不符合入院标准的参保人员收入住院治疗；不得要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院。
16．参保患者在定点医院门诊急诊抢救后入院住院治疗的，定点医院应将其门急诊抢救费用与本次住院费用 合并计算（结算报销）。
17．定点医院在参保患者出院时，可提供与疾病治疗有关的药品（限口服药），一般不超过 7天 ，长期慢性病不得超过 15天量（精神病不得超过1个月量） ，不得带 检查和治疗项目 出院。
18．定点医院应加强内部科室和医务人员的管理，制定费用管控具体措施，促使其提供合理诊疗服务，不得采用 开单费 等不当激励方式，严防过度医疗。

19．定点医院应当严格执行医保协议，合理诊疗、合理收费,严格执行医保药品、医用耗材和医疗服务项目等目录，优先配备使用医保目录药品，控制患者 自费比例，提高医疗保障基金使用效率，减轻参保人医疗费用负担。

20．由于医保协议有效期内累计 2次及以上 被中止医保协议或中止医保协议期间未按要求 整改或整改不到位 被解除服务协议的定点医疗机构，有严重违规行为的， 3年 内不得申请医保定点医疗机构。法定代表人、主要负责人或实际控制人因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议， 5年 内禁止从事医保定点医疗机构管理活动。
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