三岩寺社区居民健康管理情况调查问卷
一、基本信息
1. 您的性别是？
A 男
B 女
2. 您的年龄是？
A 18-30岁
B 31-45岁
C 46-60岁
D 60岁以上
3. 您目前的文化程度是？
初中及以下
高中/中专
大专
本科及以上
4. 您的职业类型是？
A 学生
B 上班族
C 自由职业
D 退休人员
E 其他
5. 目前您的生活状态是？
独居
和父母一起生活
和子女一起生活
和伴侣一起生活
其他
二、健康状况
6. 您平时是否吸烟？
A 是
B 否
7. 您平时是否饮酒？
A 是
B 否
8. 您平常的饮食是？
A 清淡，荤素搭配
B浓油赤酱，肉多菜少
C 偏辣或偏酸
偏咸，经常吃咸菜
9. 您每天的运动时间大约是多少？
A 30分钟以内
B 30分钟-1小时
C 1小时以上（重体力劳动者包括在内）
10. 您的睡眠质量如何？
A 非常好
B 较好
C 一般
D 较差
11. 您是否定期体检？
A 是
B 否
12. 您在过去一年内是否有过因健康问题就医的经历？
A 是
B 否
13. 您是否有过心理健康问题？
A 是
B 否
14. 是否接受了心理治疗？
是
否
15. 社区家庭医生是否对你进行过心理治疗的随访，或提供心理方面的帮助？
是
否
16. 您是否患有慢性疾病？
A 是
B 否
17. 您的慢性疾病控制的如何？
非常好，每天按时吃药，定期就医，控制在正常范围
较好，偶尔会忘记吃药
一般，有时候吃药有时候不吃
较差，经常忘记吃药
非常差，没有继续治疗
18. 请根据自己的情况，对下列问题进行判断
完全不需要
基本不需要
一般
比较需要
非常需要
健康体检
健康档案
疾病管理
社区医生上门随访
健康教育与咨询服务
生活方式指导及干预
三、社区健康管理服务状况
19. 您平时获取健康信息的主要渠道是？
A 医生
B 互联网
C 书籍
D 家人朋友
E 社区宣传
其他
20. 您是否了解社区内的健康管理资源？
A 是
B 否
21. 下列选项，哪些是您接受过的健康服务？（可多选）
心理健康咨询与干预
体检
家庭医生
健康风险评估
疾病早期筛查与预防
定期的健康讲座等活动
个人健康档案
其他
22. 请将您在社区健康活动中最希望参与的项目按优先级排序（从高到低）
A 健康知识讲座
B 运动健身活动
C 心理健康辅导
D 健康体检
E其他
23.
在健康知识科普方面，您期望获得以下哪些方面的科普知识?(可多选)
急救知识
睡眠障碍调理
眼睛、口腔防护与保健
慢性病预防与控制
妇科疾病预防与育儿知识
其他
四、居民对社区健康服务的意见
24. 请对社区的健康管理服务做出评价
很不满意
不满意
一般
满意
很满意
家庭医生的上门随访
服务态度
健康知识的科普和宣传
社区基本卫生服务设施
25. 您认为社区最需要改善的是？
A 健康体检
B 健康咨询
C 心理健康服务
D 运动健身活动
E 健康科普活动
F 增加随访次数
其他
26. 您认为社区的健康管理服务存在哪些不足？
27. 您希望社区增加哪些健康管理服务？
28. 您还有其他想要补充的意见或建议吗？
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