留守儿童生活学习情况调查表
1.性别:
男;
女。
2.年龄: 岁。
3.您目前的年级: 年（自小学一年级起计算）。
4.父母外出工作的时间有多久了?
少于6个月;
6个月至1年;
1至3年;
超过3年
5.您与谁一起居住?
祖父母;
其他亲属;
寄宿学校;
其他（请注明）:
6.您对学校的学习环境满意吗?
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
7.您是否有参加课外辅导或兴趣班?
是;
否
8.您在学习过程中遇到困难时，通常会向谁寻求帮助?
老师;
同学;
家人;
自己解决
9.您多久与父母联系一次?
每天;
每周;
每月;
很少
10.父母一般间隔多久回来一次?
每月;
半年;
一年及以上
11.您是否愿意与他人分享您的烦恼或困难?
非常愿意;
愿意;
不愿意;
非常不愿意
12.您所在的社区是否有针对留守儿童的活动或项目?
是;
否;
不清楚
13.您放学后或者在寒暑假期间的时间是怎么度过的?
在家呆着
参加学校课后活动
参加村委活动
其他活动________
14.您一年内大概能参加多少次关爱活动?
没参加过;
1-3次;
4-6次;
超过10次
15.以下4类活动中你最不喜欢哪类活动?
讲座类;
实践类;
心理辅导类;
家庭互动类
16.以下4类活动中你认为哪类活动有效果?
讲座类;
实践类;
心理辅导类;
家庭互动类
17.您认为您获得的关心和支持足够吗?
非常足够;
足够;
一般;
不足够;
非常不足够
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