第三学段农村留守儿童心理健康问题策略研究调查问卷
亲爱的同学：
你好！为了更好地了解农村留守儿童的心理健康状况，并探索有效的帮助策略，我们设计了这份问卷。本问卷仅用于研究，所有信息将严格保密，请你放心填写。感谢你的参与！
1. 你的性别是?
A. 男
B. 女
2. 你的年龄是?
A. 10岁及以下
B. 11-12岁
C. 13-14岁
D.15岁及以上
3. 你目前和谁一起生活?（可多选）
A.父亲
B. 母亲
C.祖父母/外祖父母
D.其他亲戚
E.其他（请注明）
4. 你父母外出务工的时间有多长了?
A. 1年以下
B. 1-3年
C. 3-5年
D. 5年以上
5.我经常感到孤独。
A.非常符合
B.比较符合
C.一般
D.比较不符合
E.非常不符合
6. 我容易感到焦虑和紧张。
A.非常符合
B.比较符合
C.一般
D.比较不符合
E.非常不符合
7. 我经常感到不开心，情绪低落。
A.非常符合
B.比较符合
C.一般
D.比较不符合
E.非常不符合
8. 我容易生气或烦躁。
A.非常符合
B.比较符合
C.一般
D.比较不符合
E.非常不符合
9. 我对很多事情都提不起兴趣。
A.非常符合
B.比较符合
C.一般
D.比较不符合
E.非常不符合
10.我觉得自己很难和父母沟通。
A.非常符合
B.比较符合
C.一般
D.比较不符合
E.非常不符合
11. 我觉得自己很难和同学/朋友建立亲密关系。
A.非常符合
B.比较符合
C.一般
D.比较不符合
E.非常不符合
12. 我经常感到被孤立。
A.非常符合
B.比较符合
C.一般
D.比较不符合
E.非常不符合
13. 我不愿意参加集体活动。
A.非常符合
B.比较符合
C.一般
D.比较不符合
E.非常不符合
14. 我觉得自己不被理解。
A.非常符合
B.比较符合
C.一般
D.比较不符合
E.非常不符合
15.我对自己的评价很低。
A.非常符合
B.比较符合
C.一般
D.比较不符合
E.非常不符合
16. 我觉得自己不如别人。
A.非常符合
B.比较符合
C.一般
D.比较不符合
E.非常不符合
17. 我对未来感到迷茫。
A.非常符合
B.比较符合
C.一般
D.比较不符合
E.非常不符合
18. 我觉得自己没有价值。
A.非常符合
B.比较符合
C.一般
D.比较不符合
E.非常不符合
19. 我经常感到自卑。
A.非常符合
B.比较符合
C.一般
D.比较不符合
E.非常不符合
20.我经常逃学或旷课。
A.非常符合
B.比较符合
C.一般
D.比较不符合
E.非常不符合
21. 我经常和同学/朋友发生冲突。
A.非常符合
B.比较符合
C.一般
D.比较不符合
E.非常不符合
22. 我有一些不良习惯，例如抽烟、喝酒等。
A.非常符合
B.比较符合
C.一般
D.比较不符合
E.非常不符合
23. 我经常沉迷于网络游戏。
A.非常符合
B.比较符合
C.一般
D.比较不符合
E.非常不符合
24. 我有过自残或自杀的念头。
A.非常符合
B.比较符合
C.一般
D.比较不符合
E.非常不符合
25. 你平时遇到困难时，通常会向谁寻求帮助?（可多选）
A. 父母
B.祖父母/外祖父母
C.老师
D.同学/朋友
E.其他（请注明）
26. 你觉得父母对你的关心程度如何?
A.非常关心
B.比较关心
C. 一般
D.比较不关心
E.非常不关心
27. 你觉得老师对你的关心程度如何?
A. 非常关心
B.比较关心
C.一般
D.比较不关心
E. 非常不关心
28. 你觉得同学/朋友对你的关心程度如何?
A.非常关心
B.比较关心
C.一般
D.比较不关心
E.非常不关心
29. 你是否曾经接受过心理咨询或辅导?
是
否
30. 如果你遇到心理困扰，你愿意寻求专业帮助吗?
A.非常愿意
B.比较愿意
C.一般
D.比较不愿意
E.非常不愿意
31. 你希望学校或社会为留守儿童提供哪些心理健康服务?（可多选）
心理咨询
团体辅导
心理健康讲座
心理健康热线
其他（请注明）
32. 你还有什么想对父母说的吗?
33. 你还有什么想对老师或学校说的吗?
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