“乡村留守儿童生活现状”调查问卷
1. 您的性别
男
女
2. 您是否为留守儿童？
是
否
3. 您的年龄段是？
不到6岁
6-10岁
11-15岁
16-18岁
4. 您在生活中是否缺少亲情与关爱？
是
否
5. 明不明白父母外出的原因？想不想和他们住一起？
明白，想
明白，不想
不明白，想
不明白，不想
6. 如果遇到问题，您会选择什么方式解决？
求助老师
求助同学
求助监护人
自己解决
7. 是否经历过校园欺凌？
是
否
8. 当您有心事时，您会如何解决？
找人倾诉
写日记
埋在心里
其他
9. 父母外出务工，对您的生活水平有什么影响？
生活水平提高
生活水平降低
没什么太大影响
10. 父母外出务工会影响您学习吗？
会
不会
不确定
11. 父母外出务工期间，您有没有受到过欺负？
时常有
有时有
没有
12. 您喜欢班集体吗？
非常喜欢
比较喜欢
不太喜欢
非常不喜欢
13. 你的学习成绩怎么样？
好
中等
差
14. 您认同一下属于目前留守儿童面临的问题吗？
缺少关怀和亲情关爱
0
5
被他人看不起
0
5
生活孤立
0
5
遭受欺凌
0
5
经常遭受排斥、拒绝
0
5
被他人威胁做其不愿做的事情
0
5
被他人嘲笑讽刺
0
5
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