社区中老年人慢性病管理现状及服务需求调查问卷
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄
50到55岁
56到60岁
60到65岁
66到70岁
71到75岁
76到80岁
81到85岁
86岁以上
3. 您的居住情况
与配偶居住
与子女居住
独居
其他
4. 您确诊的慢性病种类(可多选):
高血压
糖尿病
冠心病
慢性阻塞性肺病
关节炎
其他(请注明:)
5. 您是否了解所患慢性病的并发症风险?(例如:高血压可能导致中风)
完全不了解
了解较少
一般
比较了解
非常了解
6. 您主要通过哪些渠道获取健康信息?(可多选)
电视/广播
社区健康讲座
子女告知
手机/网络
其他
7. 您是否定期进行体检
是
否
8. 您是否接受过社区提供的慢性病健康指导?
是
否
9. 您对社区健康管理服务的满意度
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
未体验
10. 您认为社区健康管理服务存在哪些不足(可多选)
服务项目少
服务人员专业水平不足
服务不及时
宣传不到位
其它
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