农村留守儿童心理健康调查问卷

亲爱的同学：

你好！这份问卷是为了了解你的心理状态，所有回答仅用于学术研究，我们会严格保密。请根据实际情况填写，感谢你的配合！

1. 你的性别是？

男女

2. 你的年龄是？

6-10岁11-14岁15-18岁

3. 你的父母是否长期在外务工？

是（父母均在外）只有父亲在外只有母亲在外否（父母都在家）

4. 你和谁一起生活？

祖父母/外祖父母其他亲戚自己住

5. 你是否经常感到孤单？

总是经常偶尔从不

6. 在学校里，你有几个好朋友？

很多有几个只有1-2个没有

7. 和同学发生矛盾时，你会？

主动和好等对方来和好不再理对方很生气，会吵架甚至打架

8. 你对学习的感觉是？

很喜欢，觉得有趣还可以，能完成任务不喜欢，觉得无聊不想学习，很痛苦

9. 遇到学习上的困难，你会？

自己努力解决向老师或同学请教随便应付一下直接放弃

10. 你觉得自己是一个怎样的人？

很棒，有很多优点还可以，有优点也有不足不太好，有很多缺点不知道，没怎么想过

11. 你对自己未来的期望是？

有明确目标，会努力实现有一些想法，但不知道怎么做没什么想法，走一步看一步很迷茫，不关心未来

12. 你对现在的生活满意吗？

非常满意比较满意不太满意很不满意

13. 你觉得目前生活中最缺少的是什么？

父母陪伴学习资源好朋友其他

14. 当你感到焦虑时，你会采取以下哪种方式缓解？

做运动听音乐找个地方大哭一场什么都不做，忍着其他

15. 你是否知道一些调节情绪的好方法？

知道很多知道一点不太清楚完全不知道

16. 父母不在家时，你和他们多久联系一次？

每天都联系每周联系几次每月联系几次很少联系

17. 你和一起生活的长辈（如祖父母）相处得怎么样？

非常好，很融洽还可以，偶尔有小矛盾不太好，经常有矛盾说不清楚

18. 当你遇到困难，你觉得身边有人能帮助你吗？

有，很多人愿意帮忙有一些人可以帮忙很少有人能帮上忙没有人能帮忙

19. 你参加过学校或社区组织的关爱留守儿童活动吗？

经常参加参加过几次听说过，但没参加过没听说过

20. 你觉得自己生活有意义吗？

很有意义，每天很充实还可以，平平淡淡没什么意义，很无聊不知道，没想过

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