老年人心理健康状况调查问卷

1. 您的性别

男女

2. 您的年龄

3. 您的婚姻状况

已婚丧偶离异/未婚其他

4. 您的文化程度

未上学小学初中高中/中专大专及以上

5. 您的居住方式

与配偶同住与子女/孙辈同住独居养老机构其他

6. 您的经济来源主要是

退休金/养老金子女赡养储蓄政府补贴其他

7. 您每天的睡眠时间大约是

8. 您是否定期进行体育锻炼

每天锻炼每周3-5次偶尔锻炼从不锻炼

9. 您是否患有慢性疾病（如高血压、糖尿病等）

是否

10. 您日常饮食是否规律

非常规律比较规律偶尔不规律很不规律

11. 您是否经常感到身体疲劳

总是经常偶尔从不

12. 您与家人、朋友的联系频率

每天联系每周3-5次每月几次很少联系

13. 您是否参加社区或兴趣团体活动（如广场舞、书法班等）

经常参加偶尔参加想参加，但条件不允许不想参加

14. 您是否使用智能手机或网络进行社交（如视频通话、微信聊天）

熟练使用偶尔使用不会使用没有设备

15. 您是否感到自己在社会中被需要

总是经常偶尔从不

16. 最近一个月内，您感到心情愉悦的天数大约有

几乎每天多数时间少数时间很少

17. 您是否经常感到孤独

总是经常偶尔从不

18. 您是否容易焦虑或担心

总是经常偶尔从不

19. 您对目前的生活满意度如何

非常满意比较满意一般不满意非常不满意

20. 您是否有以下困扰

记忆力下降对未来感到迷茫家庭矛盾经济压力无人倾诉其他

21. 当您感到情绪低落时，通常会如何应对

与家人朋友倾诉做自己喜欢的事默默忍受寻求专业帮助其他

22. 您最希望获得哪些帮助或支持

心理健康知识讲座社交活动机会医疗咨询服务心理咨询服务兴趣培养课程其他

23. 您是否愿意参与心理健康相关的社会活动

非常愿意愿意不确定不愿意

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