农村中学留守儿童心理健康状况调查问卷
1. 你平时和同学相处时的感受是?
A 非常愉快
B 比较愉快
C 一般
D 不太愉快
E 很不愉快
2. 你最近一个月内感到孤独的频率是?
A 总是
B 经常
C 偶尔
D 从不
3. 当你遇到困难时,通常会向谁寻求帮助?
A 父母
B 老师
C 同学或朋友
D 亲戚
E 自己解决
4. 以下哪些行为你最近半年内出现过?
A 无缘无故发脾气
B 逃避上学
C 故意破坏物品
D 与同学打架
E 没有上述行为
5. 你觉得自己在学习新知识时理解速度如何?
A 非常快
B 比较快
C 一般
D 比较慢
E 非常慢
6. 你每天完成作业的主动性如何?
A 完全自主完成
B 需要提醒后完成
C 催促多次才完成
D 经常不完成
7. 当父母长时间不联系你时,你的心情通常是?
A 非常焦虑
B 有点难过
C 无所谓
D 感到轻松
8. 你认为自己的注意力集中能力如何?
A 能长时间专注
B 偶尔会分心
C 容易走神
D 完全无法集中
9. 你参加班级集体活动的频率是?
A 每次都参加
B 经常参加
C 偶尔参加
D 从不参加
10. 遇到不开心的事情时,你会如何表达情绪?
A 大声哭闹
B 默默忍受
C 找人倾诉
D 通过运动/画画等方式释放
E 乱扔东西
11. 你与父母联系的频率大约是?
A 每天一次
B 每周一次
C 每月一次
D 很少联系
12. 你认为自己与同龄人相比,最大的不同是?
A 更独立
B 更敏感
C 更内向
D 更容易生气
E 没有明显不同
13. 你在课堂上主动回答问题的频率是?
A 总是
B 经常
C 偶尔
D 从不
14. 你对自己的未来是否有明确目标?
A 有清晰规划
B 有大致方向
C 暂时没想过
D 觉得无所谓
15. 最近一个月内,你出现失眠的情况有几次?
A 超过10次
B 5-10次
C 1-4次
D 没有
16. 当你需要做决定时,通常会怎么做?
A 自己思考决定
B 询问老师意见
C 联系父母商量
D 听从同学建议
E 随便选择
17. 请按重要程度排序你希望得到的支持:
A 父母更多陪伴
B 老师更多关心
C 同学更好相处
D 课外活动更丰富
18. 你认为学校是否需要增设心理健康课程?
A 非常需要
B 比较需要
C 可有可无
D 不需要
19. 当看到其他同学有父母接送时,你的感受是?
A 非常羡慕
B 有点难过
C 无所谓
D 感到生气
20. 请用一句话描述你最大的心愿:
21. 您的性别:
男
女
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