青海省艾滋病患者中医证候调查表
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本问卷是中医证候调查问卷，是为了更好地了解您的中医证候情况，并为您的病情提供精准、恰当的中医药服务，并为您所答内容保护隐私。
同意
不同意
1.编号
2.您的性别是？
男
女
3.您的年龄段：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
选项8
4.您所在区域:
5.您的文化程度:
博士
硕士
本科
大专
高中
中专
初中
小学
6.您的职业
体力
脑力
无职业
7.身高(米)，（如：一米六输入1.6即可）
8.体重（kg)
9.婚姻状态
未婚
已婚
离异
丧偶
10.配偶感染状况
11.您确诊艾滋病的时间是？
1年以内
1-3年
4-6年
7年以上
12.感染途径
吸毒史
输血史或者献血史
延后（＞35天）
与HIV/AIDS感染者接触史
选项5
选项6
13.您认为以下哪些中医证候与自身症状相关？
气虚证（如乏力、气短）
血虚证（如面色苍白、头晕）
阴虚证（如潮热、盗汗）
阳虚证（如畏寒、四肢冷）
痰湿证（如胸闷、痰多）
血瘀证（如舌质紫暗、疼痛固定）
14.您出现以下哪些症状的频率较高？
持续性低热
夜间盗汗
体重明显下降
慢性腹泻
反复口腔溃疡
淋巴结肿大
皮疹
乏力
15.是否感到寒冷或发热？（可多选）
形寒肢冷（身体虚寒，身体怕冷）
五心烦热（两手两足心发热，并自觉心胸烦热）
午后潮热
夜间潮热
无
怕热
16.汗出情况
自汗（白天出现，不受自环境影响，稍微活动便汗出）
盗汗（入睡后异常出汗，醒后停止）
手足心汗出
汗出正常
17.心脑系统症状体征
头刺痛
头空痛
头胀痛
头晕
耳鸣
眼花（视物不清或模糊）
心悸
失眠
健忘
18.肺系症状：（可多选）
咳嗽、
咳痰、
气短、
气促
憋喘、
胸痛
胸闷、
易感冒
19.肝胆系症状体征：胁肋胀痛、口苦、黄疸、耳鸣、烦躁等症状是否存在及存在程度。
面色苍白（面色白而隐含青色或灰色）
面色㿠白（面色白得发亮）
面色晦暗无华
面色红润
面色黄
情志（可多选）
情绪尚可
心烦/急躁/易怒
焦虑/紧张
抑郁
喜叹息
其他
20.胸胁部症状（可多选）
胸闷
胸痛
胁胀（胁肋部胀）
胁痛（胁肋部疼痛）
其他
无
21.脾胃系症状体征：
脘痞（胃脘部出现饱胀、满闷不舒）
腹胀
腹痛
腹部怕冷
其他
无
22.小腹部症状（可多选）
小腹胀痛
小腹刺痛
小腹隐痛
小腹怕冷
小腹坠胀
无
选项166
23.食欲
食少纳呆（饭量少，不想吃太多）
消谷善饥（时常感到饿，同时吃得多）
饥不欲食（感到饥饿，但不想吃）
正常
24.自觉口中的味道？
口淡（口内淡而无味）
口苦
口甜
口咸
口臭
口粘腻
正常（口中无异常味道）
25.饮水
口不渴
口渴多饮
口渴不饮
其他
26.喜欢喝冷水还是热水？
喜饮凉水
喜饮温水
无温凉偏嗜
27.大便（可多选）
便干或秘结
大便稀溏
大便溏结不调（时稀时干）
大便黏（沾马桶）
大便完谷不化（大便中有未消化的食物或食物残渣）
排便不爽（如排不尽感、里急后重感）
大便失禁
正常
其他
28.肾膀胱系症状体征：
黄或短赤
小便频数而清
夜尿频
小便涩痛
小便余沥不尽
小便失禁
正常
其他
发槁齿摇、
腰膝酸痛、
浮肿、
性欲减退
早泄、
遗精
痛经
月经情况、
白带情况
选项130
29.失眠
从不:0次/周
偶尔:≤3次/周
经常:≥3次/周
舌象及舌下络脉（可不填写）
脉象（可不填写）
AI处理
30.您认为当前中医证候诊断标准是否清晰？
非常模糊
比较模糊
一般
比较清晰
非常清晰
31.您目前是否接受中医药治疗？
是
否
32.您对中医药治疗艾滋病的信任程度如何？
完全不信任
1
2
3
4
5
完全信任
33.您是否因中医药治疗调整过西药使用方案？
是
否
不确定
34.您更倾向于选择哪种治疗方式？
A 纯西药治疗
B 中西医结合治疗
C 纯中药治疗
D 其他替代疗法
35.请问您对艾滋病中医诊疗还有哪些建议？
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