乳腺癌心理健康状况调查与咨询

姓名
身份证号
手机号
指导填表人员姓名

民族 

文化程度

月经初潮年龄（ ）岁

月经是否正常

请选择
每次月经间隔时间( ）天
持续时间（ ）天
是否不规律
请选择
是否痛经
请选择
是否停经
请选择
如停经，停经年龄    岁

初婚年龄   岁 

初次性生活年龄 ？岁
生育年龄 岁子女：  个

父亲身体状况

请选择

如患病，具体疾病 

如去世 ，原因

母亲身体状况
请选择
如患病，具体疾病
如去世，原因

本人婚姻状况

请选择
本人职业
请选择

失眠严重程度指数（ISI-C）

1、入睡困难选项1
2、眠维持困难
3、早醒
4、对睡眠模式的满意度
5、失眠对日间功能的影响
6、失眠对生命质量的影响
7、您对失眠问题的焦虑或担心

焦虑自评量表(SAS)

1．我觉得比平时容易紧张和着急（焦虑）
2. 我无缘无故地感到害怕（害怕）
3．我容易心里烦乱或觉得惊恐（惊恐）
4．我觉得我可能将要发疯 （发疯感）
5．我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸（不幸预感）
6．我手脚发抖打颤（手足颤抖）
7．我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼（躯体疼痛）
8．我感觉容易衰弱和疲乏 （乏力）
9．我觉得心平气和，并且容易安静坐着 （静坐不能）
10．我觉得心跳得快（心悸）
11．我因为一阵阵头晕而苦恼（头昏）
12．我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的（晕厥感）
13．我呼气吸气都感到很容易（呼吸困难）
14．我手脚麻木和刺痛（手足刺痛）
15．我因胃痛和消化不良而苦恼（胃痛或消化不良）
16．我常常要小便（尿意频数）
17．我的手常常是干燥温暖的（多汗）
18．我脸红发热 （面部潮红）
19．我容易入睡并且一夜睡得很好（睡眠障碍）
20．我做恶梦（恶梦）

抑郁自评量表(SDS)

1.我觉得闷闷不乐，情绪低沉。
2.我觉得一天之中早晨最好。
3.我一阵阵哭出来或觉得想哭。
4.我晚上睡眠不好。
5.我吃得跟平常一样多。
6.我与异性密切接触时和以往一样感到愉快。
7.我发觉我的体重在下降。
8.我有便秘的苦恼。
9.我心跳比平时快。
10.我无缘无故地感到疲乏。
11.我的头脑跟平常一样清楚。
12.我觉得做经常做的事情并没有困难。
13.我觉得不安而平静不下来。
14.我对将来抱有希望。
15.我比平常容易生气激动。
16.我觉得做出决定是容易的。
17.我觉得自己是个有用的人，有人需要我。
18.我的生活过得很有意思。
19.我认为如果我死了，别人会生活得好些。
20.平常感兴趣的事我仍然感兴趣。
1、当您做一些费力的动作，如提沉重的购物袋或行李箱时，您是否感到困难?
2、长距离步行时，您是否感到困难?
3、在屋外短距离散步时，您是否感到困难?
4、在白天，您是否必须卧床或坐在椅子上?
5、您是否需要别人协助进食、穿衣、洗漱或上厕所?
在过去的一周中:
6、您的工作或其他日常活动是否受到了限制?
7、您的业余爱好和休闲活动是否受到了限制?
8、您曾感到气短吗?
9、您有过疼痛吗?
10、您曾需要休息吗?
11、您曾感到睡眠不好吗?
12、您曾感到虚弱吗?
13、您曾感到没有胃口吗?
14、您曾感到恶心想吐吗?
15、您曾呕吐过吗?
16、您曾有便秘吗?
17、您曾有腹泻吗?
18、您曾感到疲乏吗?
19、疼痛妨碍您的日常活动吗?
20、您是否很难集中注意力做事?
21、您曾感到紧张吗?
22、您曾感到担心吗?
23、您曾感到容易动怒吗?
24、您曾感到情绪低落吗?
在过去的一周中:
25、您曾感到记事困难吗?
26、您的身体状况或治疗过程，妨碍了您的家庭生活吗?
27、您的身体状况或治疗过程，妨碍了您的社交活动吗
28、您的身体状况或治疗过程，妨碍您的夫妻关系吗
以下问题，数字1至7代表从“很差“到”很好“的等级，请在1至7之间圈出对您最合适答案。
29、您如何评定过去一周您的整体健康状况?
30、您如何评定过去一周您的整体生活质量?

EORTC QLQ-BR23

31、您觉得嘴巴干干的吗?
32、您是否觉得饮食的味道和平常不一样?
33、您是否有眼睛疼痛、刺激感、或流泪?
34、您曾有掉头发吗?
35、您如果有掉头发，才须回答此题:您是否对掉头发感到沮丧?
36、您觉得生病或身体不适吗?
37、您会有热潮红吗?
38、您会头痛吗?
39、您是否会觉得因为您的疾病或是治疗而使您身体外观上比较没有吸引力?
40、您是否会觉得因为您的疾病或是治疗而使您较为缺乏女人味?
41、您是否觉得观看自己不穿衣服的样子是很不舒服的事?
42、您会对自己的身体外观不满意吗?
43、您是否担心未来的健康?
44、您对“性”感到兴趣的程度如何?
45、您的性生活活跃的程度如何?（有或没有性生活）
46、如果您在过去四星期内有性生活，才须回答此题:您觉得性生活愉快的程度如何?
47、您手臂或肩膀会疼痛吗?
48、您的手臂或手部肿胀吗?
49、您将手臂举起或向旁边伸展会有困难吗?
50、您患侧乳房的部位会感觉疼痛吗?
51、您患侧乳房的部位会肿胀吗?
52、您患侧乳房的部位会过度敏感吗?
53、您患侧乳房的部位有皮肤方面的问题吗? 例如:痒、干燥、脱屑

匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index, PSQI）

1. 近1个月，晚上上床睡觉通常（ ）点钟。
2. 近1个月，从上床到入睡通常需要（ ）分钟。
3. 近1个月，通常早上（ ）点起床
4. 近1个月，每夜通常实际睡眠（ ）小时(不等于卧床时间)。
对下列问题请选择1个最适合您的答案。
5. 近1个月 ，因下列情况影响睡眠而烦恼:
b. 夜间易醒或早醒

c. 夜间去厕所 

d. 呼吸不畅
e. 咳嗽或鼾声高
f. 感觉冷
g. 感觉热
h. 做恶梦
i. 疼痛不适
j. 其它影响睡眠的事情
如有，请说明:
6. 近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量
7. 近1个月，您用药物催眠的情况
8. 近1个月，您常感到困倦吗
9. 近1个月，您做事情的精力不足吗
简化食物频率问卷（FFQ25)
2、 每天米饭的食用量是:
3、 食用粥、稀饭或泡饭的次数
4、 每天食用粥、稀饭或泡饭的食用量是:
5、 食用面粉类食物(馒头、面包、面条、饼)的次数
6、 每天食用面粉类食物的食用量是:
7、 食用甜食、点心、蛋糕的次数
8、 每次甜食、点心、蛋糕的食用量是
9、 食用油炸食物(油条、油饼、炸薯条、炸鸡翅、炸鸡腿、炸猪捧等)的次数
10、 每次油炸食物(油条、油饼、炸薯条、炸鸡翅、炸鸡腿、炸猪捧等)的食用量是
11、 食用有馅类食物(包子、馄饨、饺子)的次数
12、 每次食用有馅类食物(包子、馄饨、饺子)的次数
13、 食用粗杂粮(包括糙米、小米、玉米、惹米、燕麦、红小豆、绿豆等))的次数
14、 每次粗杂粮的食用量是
15、 食用薯类(包括红薯、土豆、芋头、山药、魔芋等)的次数
16、 每次薯类(包括红薯、土豆、芋头、山药、魔芋等)的食用量是
17、 食用牛奶、酸奶或奶粉的次数
18、 每次牛奶、酸奶或奶粉的食用量是
19、 食用鸡蛋或鸭蛋的次数
20、 每次鸡蛋或鸭蛋的食用量是
21、 食用红肉类菜肴(如猪、牛、羊肉)的次数
22、 每次食用红肉类菜肴的食用量
23、 食用家禽类菜肴(如鸡、鸭、鹅肉)的次数
24、 每次家禽类菜肴的食用量是
25、 食用加工肉制品(如香肠、熏肉、午餐肉、火腿等)的次数
26、 每次加工肉制品(如香肠、熏肉、午餐肉、火腿等)的食用量是
27、 食用豆制品类菜肴(如豆腐、香干、素鸡、百叶结等)的次数
28、 每次食用豆制品类菜肴(如豆腐、香干、素鸡、百叶结等)的食用量
29、 食用河鲜类菜肴(如青鱼、鲈鱼，鲢鱼、河虾等)的次数
30、 每次食用河鲜类菜肴(如青鱼、鲈鱼，鲢鱼、河虾等)的食用量
31、 食用海鲜类菜肴(如带鱼，鲳鱼、黄鱼、海虾等)的次数
32、 每次食用海鲜类菜肴(如带鱼，鲳鱼、黄鱼、海虾等)的量是
33、 食用坚果类食物(西瓜子、葵花子、核桃、花生、开心果)的次数
34、 每次食用坚果类食物(西瓜子、葵花子、核桃、花生、开心果)的量是
35、 食用深色蔬菜类菜肴(如青菜、菠菜、空心菜、番茄、青椒、胡萝卜等)的次数
36、 每次食用深色蔬菜类菜肴的量
37、 食用浅色蔬菜类菜肴(如白菜，萝卜、黄瓜等)的次数
38、 每次食用浅色蔬菜类菜肴的量是
39、 食用菌菇类蔬菜(如蘑菇，香菇、草菇、平菇等)的次数
40、 每次食用菌菇类蔬菜(如蘑菇，香菇、草菇、平菇等)的量是
41、 食用水果(如苹果、梨、桃、香蕉、葡萄、橙子、橘子、西瓜等)的次数
42、 每次食用水果的量
43、 饮用甜饮料(如可乐、雪碧、冰红茶、运动饮料等)的次数
44、 每次饮用甜饮料(如可乐、雪碧、冰红茶、运动饮料等)的量是
45、 饮用啤酒的次数
46、 每次饮用啤酒的量
47、 食用白酒的次数
48、 每次饮用白酒的量是
49、 摄入油的种类
50、 摄入食用油的频率
51、 摄入钠盐的频率
品格优势与美德量表VIA (清华大学72题简版)
1.帮助他人的同时，我觉得自己也变得开心了。
2.当有人反对时，我一定会据理力争，即使对方比我地位高很多。
3.和朋友、亲在一起是我最喜欢的事情。
4.即便经受艰难困苦，我也会坚持自己认为正确的观点。
5.即使对方比我地位高，我也很少曲意逢迎。
6.即使可以用现成的方法，我也会努力寻找新的解决问题的方式。
7.即使某人和我关系不好，但我也不会在分配利益时亏待他。
8.没有什么比朋友和亲人更重要的了。
9.面对困难，我不会轻言放弃。
10.如果我发现有的东西我不懂，我就会努力把它弄明白。
11.如果有可能,我总是愿意为他人提供帮助。
12.如果有人因某事伤害了我,我会很快的原谅他。
13.套用别人的方法去解决问题，从来不是我的行事风格。
14.体验新事物是我的信条。
15.为了保证团队工作，我会放弃自己的个人想法。
16.为了保证团队工作流畅，我会努力完成自己的任务。
17.我爱好学习新的知识。
18.我不会将别人伤害我的事情记很久。
19.我不会屈服于反对的力量而改变自己原本正确的观点。
20.我不会因为别人得罪于我，而总想着去报复他。
21.我不会因为我不喜欢某人，就对她区别对待。
22.我不会因为自己的喜好而使自己的决策偏离理智
23.我不会因为自己的愿望而破坏团队的工作。
24.我从不觉得自己高人- -等。
25.我从不使用已知的方法来解决问题。
26.我从来没觉得自己比别人特别。
27.我对生活总是充满热情和活力。
28.我对新的事物总是保持好奇。
29.我很少觉得生活过得没劲。
30.我很少控制不了自己的情绪。
31.我很少莽撞行事。
32.我很少说虚情假意的话。
33.我很少炫耀自己。
34.我会花时间去感谢帮助过我的人。
35.我会坚持不懈地去完成一件事情，而不会因为困难而放弃。
36.我会经常表达我对他人的感谢。
37.我坚定地相信一些价值观。
38.我觉得生活会一天比一 天好。
39.我觉得生活就像一-次探险, 每一天都是新鲜的。
40.我觉得未来是一-件值得现在努力的。
41.我经常给人明智的建议。
42.我经常会用超越现在生活的视角来看待自己和生活。
43.我经常惊叹于科学与自然的不可思议。
44.我经常能猜得准别人是怎么想的。
45.我领导的团队通常很少内部产生纠纷。
46.我能够很严格地按照某些规范来要求自己。
47.我能够控制自己不受诱惑。
48.我能很好地让我的团队凝聚在一-起。
49.我能很好的体会别人的情绪
50.我通常能想到别人想不到的道理。
51.我喜欢和朋友、亲人分享每天的生活
52.我喜欢开玩笑。
53.我喜欢体会名画和音乐中的美妙。
54.我喜欢做从未做过的事。
55.我相信滴水之恩当涌泉相报。
56.我相信人活着有别人体会不到的、更深层的意义。
57.我相信未来一定比现在美好。
58.我一直平等待人，即使对那些我不喜欢的人也一-样。
59.我在给人建议时，通常都会想到事情的深层关系。
60.我在做决定前不会受自己的一-厢情愿的想法的影响。
61.我在做决定时一向很谨慎。
62.我总是能逗笑别人
63.我总是能够知道别人的想法，以决定自己应该在跟别人交往时应注意什么。
64.我总是三思而后行。
65.我总是说实话，即使冒着得罪人的危险。
66.我做事情很少虎头蛇尾。
67.学习新东西对我来说是非常快乐的事情。
68.一般在我的领导下，团队都很和谐。
69.在别人看来我是个幽默的人。
70.在决策之前我总是会全面衡量多方面的信息。
71.自然的鬼斧神工经常让我感到敬畏。
72.帮助他人经常让我感到愉悦。
今天距离手术日期有几天？
更多问卷 复制此问卷