配偶基本信息问卷

尊敬的准爸爸

您好!为了解您的基本情况,需要收集有关资料,希望您能接受我们的访问,我们将对您提供的相关资料严格保密。如同意,请您详细阅读本问卷,按照题目认真如实填写。十分感谢您能配合我们完成此项调查!

1. 您的妻子姓名:
2. 您的出生年月:
3.

您的文化程度:

4.

您的职业:

5.

您的家庭人均月收入(元):

6.

家庭收入的满意程度

7.

倾向您爱人的分娩方式是哪种滑动到尺标的相应数字

剖宫产(0)
顺产(10)

分娩恐惧量尺(FOBS

8.

对于妻子即将到来的分娩,您现在是什么感觉?(最左端为 0 分,表示“一点也不害怕”,最右端为100分,表示“非常害怕”,请根据自己的实际情况进行 0-100分评分,滑动到尺标的相应数字。)

一点儿也不害怕(0)
非常害怕(100)
9.

对于妻子即将到来的分娩,您现在是什么感觉?(最左端为 0 分,表示“一点儿也不担心”,最右端为100分,表示“非常担心”,请根据自己的实际情况进行 0-100分评分滑动到尺标的相应数字。

一点儿也不担心(0)
非常担心(100)

二元应对量表(DCI

该量表用于评测您与爱人面对压力时共同应对的能力,答案无对错之分,请您根据自身情况选择符合自身情况的频率。
10.
您如何与您伴侣沟通您的压力?
  • 极少
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 非常频繁
我比较忙的时候,我会请她帮忙
11.

当您的伴侣有压力时,如何与您沟通?

  • 极少
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 非常频繁
当她比较忙的时候,她会请我帮忙
12.

当您有压力时,您的伴侣如何做?

  • 极少
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 非常频繁
她能感受并理解我的压力
她注意倾听我诉说,让我有机会沟通困扰我的原因
她可以帮助我分析情况,以使我更好地面对问题
她责备我没有很好的应付压力
她提供支持,但是不情愿或不积极
当我有压力时,她倾向于回避
13.

当您的伴侣有压力时,您如何做?

  • 极少
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 非常频繁
我对她的压力表示同情和理解
我注意倾听她诉说,让她有机会沟通困扰她的原因
我会试图与她一起客观地分析情况,以使她能理解和改变困境
我责备她没有很好应付压力
当她有压力时,我倾向于回避
我不情愿或不主动地提供支持,因为我认为她应该自己处理自己的问题
14.

当您与您的伴侣都有压力时,你们如何做?

  • 极少
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 非常频繁
我们试着共同面对问题并寻找明确的解决方案
我们一起认真地讨论所面临的问题及需要采取的应对措施
15.

作为一对伴侣,您如何评价你们的应对方式?

  • 极少
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 非常频繁
我对我的伴侣提供的支持,以及我们一起应对压力的方式感到满意 
我对我的伴侣提供的支持很满意,同时我觉得我们一起应对压力的方式是有效

照顾者积极感受量表(PAC)

16.

请根据您实际的情况选择一个相应的选项来表示您目前最恰当的感觉。

在照顾准妈妈的过程中您有这样的感觉:

  • 非常不同意
  • 有些不同意
  • 中立态度
  • 有些同意
  • 非常同意
让我觉得自己更加有用
让我的自我感觉良好
让我觉得自己被别人需要
让我觉得自己被重视感激
让我觉得自己很重要
让我觉得自己特别强大和自信
让我更加感激生活
让我对生活的态度更加积极
使我与她人的关系更加牢固
17.

如果您可以进入产房陪伴您的妻子生产,您会选择陪产吗?请根据您实际的情况选择一个答案,并滑动到尺标的相应数字:

一定不会(0)
一定会(10)

广泛性焦虑量表GAD-7

18.

根据过去两周的情况,请您回答是否存在下列描述的状况及频率,并选择能代表您情况的选项。

  • 从来没有
  • 有几天
  • 超过一半时间
  • 几乎每天
感觉紧张、焦虑、或不安
无法停止或控制担忧
为各种各样的事情过度担心
难以放松
坐立不安,以至于很难安静的坐下来
变得容易生气或急躁
感觉害怕,好像有可怕的事情要发生一样

抑郁症筛查量表(PHQ-9

19.

根据过去的两周的情况,请您回答是否存在下列描述的状况及频率,并选择能代表您情况的选项。

  • 完全没有
  • 有几天
  • 超过一半时间
  • 几乎每天
做事时提不起劲或没有兴趣
感到心情低落, 沮丧或绝望
入睡困难、睡不安或睡得过多
感觉疲倦或没有活力
食欲不振或吃太多
觉得自己很糟或觉得自己很失败,或让自己、家人失望
对事物专注有困难,例如看报纸或看电视时
行动或说话速度缓慢到别人已经察觉?或刚好相反——变得比平日更烦躁或坐立不安,动来动去
有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
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