城市社区养老服务现状与需求调查问卷（老年人版）

尊敬的居民：
您好！为深入了解城市老龄化社区的养老服务水平，探索如何更好满足老年人多元化需求，我们开展本次调研。对问卷中问题的回答，没有对错之分，您只要根据自己的实际情况回答即可。本问卷匿名填写，我们对您所提供的所有信息绝对严格保密，并且只用于统计分析，请您不要有任何顾虑。问卷约占用10分钟，感谢您的支持！
1. 您的年龄段：
2. 你的身体状况：
3. 您平时和谁一起住（可多选）
4. 您的子女情况
5. 子女住得近吗？（可多选）
6. 您主要的生活来源
7. 您用过哪些服务？
8. 您没用过这些服务主要是因为
9. 您最常用的服务是
10. 您使用服务的次数怎么样
11. 您觉得现在的养老服务“好不好用”
（1分 = 非常差          5分 = 非常好）
12. 您觉得这些服务“够不够用”？（每行勾一个）
（1 = 非常不够           5 = 非常够用）
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
吃饭问题
生活照顾
看病拿药
娱乐活动
紧急帮助（如摔倒急救）
13. 哪些服务对您来说特别重要？（每行勾一个）
  • 非常重要
  • 需要
  • 无所谓
  • 不需要
医生上门看病/打针
失忆老人专门照顾
手机电脑教学
代麦药/生活用品
14. 您现在最想要但还没有的服务是？（至多选两项）
15. 您认为社区最该改进什么？（至多选两项）
16. 最后，您有没有别的想说的：
更多问卷 复制此问卷