学前留守儿童心理健康调查问卷
尊敬的家长:你好!这是一份与您孩子有关的问卷调查,您的意见非常宝贵,请就您孩子的个人情况和您的感受如实回答,谢谢参与!
1. 孩子性别:
男
女
2. 您孩子的年龄
3岁以下
3-4岁
4-5岁
6岁以上
3. 是否是独生子女
是
否
4. 儿童目前主要和谁在一起生活?
父母
和父母中的一个
和爷爷奶奶或外公外婆
和亲戚
5. 在学校发生的事情孩子会告诉家长吗?
当天回家主动与家长交流
家长询问后如实回答
有选择的跟大人主动交流
不说,或再三询问后再不情愿说
6. 家里来陌生客人,孩子什么反应?
喜欢
主动打招呼
不理睬
怯生
7. 受到委屈时,孩子会怎么做?
为自己辩解。
与人争吵。
生闷气。
哭着找人诉苦或求助。
8. 孩子是否经常出现以下情绪或行为?
焦虑或者哭闹
退缩或者胆小
攻击性行为
无明显问题
9. 孩子焦虑倾向
对陌生环境感到害怕,甚至恐慌,哭闹不停
常常担心别人嘲笑自己。
对没发生的事情常常感到担心、烦恼,产生过分关注。
对日常小事也会过分焦虑。
无以上表现。
10. 孩子人际关系
乐于与人交往。
善于和同伴合作共享。
理解、尊重他人。
容易被别人理解。
待人慷慨友善。
不喜欢与人合作。
对人漠不关心。
在校朋友较少。
缺乏同情心。
没有特别好,也没有特别坏。
11. 孩子的性格
活泼机灵 乖巧 外向
聪明 勇敢 善良
骄横任性 不听管教
脆弱 易哭 孤僻 自卑
内向
自我中心主义 冷漠 孤傲
12. 孩子遇到困难时选择
逃避 消极悲观
积极面对
不作为 为所谓
对现实持阴暗态度
13. 孩子在日常生活中有无攀比行为
偶尔
经常
从无
14. 孩子是否因为父母不在身边感到羞愧
偶尔
经常
从无
15. 您是否关注过孩子的心理健康问题?
非常关注
偶尔关注
不了解
认为不重要
16. 是否因为孩子是留守儿童,幼儿园对儿童有区别对待的情况
有
无
17. 教师是否与您沟通孩子的心理行为表现?
定期沟通
偶尔沟通
从未沟通
18. 认为自己在教育孩子方面是否存在困惑
有一点
大部分时间都会
从来没有
19. 您对当前孩子心理健康状况的总体评价是?(1-5分,1分为最差5分为最好
1
2
3
4
5
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