上海爱声IVUS导管上市后使用情况调查

本调查共三部分：基础信息、安全性评价相关问题、超声图像质量评分相关问题。


一、基础信息
1. 医院名称
2. 受访时间
3. 受访者
4. 受访者职称
5. 患者住院号
6. 患者年龄
7. 患者性别
8. 病变部位与严重程度
9. 导管型号
请选择
10. 导管序列号
11.
Q1：患者是否满足如下纳入标准：
① 年龄 18 岁以上；
② 适合择期经皮冠状动脉介入治疗的患者；
12.
Q2：患者是否满足如下排除标准：
① 年龄大于75岁 ；
② 心源性休克 ；
③ 2周内急性心肌梗死 ；
④ 严重肝肾功能不全 ；
⑤ 恶性肿瘤 ；
⑥ 严重的心力衰竭 ；

如上述两个问题中任意一个问题填否，不再继续作答。

二、安全性评价相关问题
13.

Q3：患者是否有如下血管内超声禁忌症？

注：血管内超声检查无绝对禁忌症，其相对禁忌症如下：

①菌血症或败血症

②严重凝血系统异常

③确诊冠状动脉痉挛的患者

④不适合行冠状动脉旁路移植术（CABG）的患者

⑤不适合行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者

⑥严重血流动力学不稳定或休克

⑦完全闭塞病变

14.

Q4：是否存在超说明书使用或误用的情况？

15. Q5：在使用过程中是否发生IVUS导管器械故障？
16.

Q6：在使用过程中是否发生与IVUS导管相关的并发症和不良事件？

17.

Q7：在使用过程中是否发生过新兴风险（新出现或不可预知的风险）？

18.
Q8：在手术中使用IVUS导管的时长约为_______分钟。
三、超声图像质量评分相关问题
19. Q9：请对血管内超声图像中的管腔/内膜系界面清晰度进行评分。
20.

Q10：请对血管内超声图像中的外弹力膜界面清晰度进行评分。

21.

Q11：请对血管内超声图像中的分叉处的解剖结构清晰度进行评分。

22.

Q12：请对血管内超声图像中的斑块的分布进行评分。

23. Q13：请对血管内超声图像中的支架小梁清晰度进行评分。
24.

Q14：请对血管内超声图像中的支架小梁与血管管腔的位置关系清晰度进行评分。

25.

Q15：您对爱声的血管内超声诊断导管有什么改进意见？

26. 受访者签名
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