天津港保税区老年人养老服务需求调查问卷

尊敬的居民：
您好！为深入贯彻落实积极应对人口老龄化国家战略，进一步优化天津港保税区养老服务供给体系，提升服务的精准性、普惠性与可持续性，现开展养老服务需求专项调查。您的意见和建议将作为我们完善服务设施与服务内容的重要依据。请您结合实际情况如实填写，我们承诺对问卷信息严格保密，衷心感谢您的支持与配合！

天津港保税区日间照料中心

1. 1.您的年龄:__________

2.您居住的社区:

复地悦诚花园意境兰庭名居花园津悦华庭金地社区怡湾社区万科新里程社区其他社区名字：

3.您的户籍所在地

本地户籍（天津出生/落户≥10年）外来户籍（天津居住__ 年，原户籍:__________省）

3-1外来户籍选择保税区的原因

帮衬孩子（看顾孙辈等）改善生活居住地（相比出生地，更喜欢天津空港地区生活环境）就医条件（相比出生地，天津地区就医条件较好）孩子建议您在孩子居住工作地养老其他原因：

4.您目前的居住状况:

A. 与子女同住B. 与配偶同住C. 独居D. 其他（请注明）

5.健康状况:

完全自理（无需他人协助）半自理（需部分协助，如洗澡、做饭）失能（完全依赖他人照料，如卧床、轮椅）慢性病管理（高血压/糖尿病等，需定期监测）

6.月均养老预算:

≤10001001-30003001-5000>5000

二、日间照料中心养老服务需求

1.您是否知道所在区域的日间照料中心以及具体提供的服务内容?

知道地址，了解内容知道地址，不了解具体内容不知道地址，不了解内容

1-1您对日间照料中心的了解渠道：

社区宣传亲友推荐实地参观其他______________________

2.您是否有意愿使用日间照料中心的服务（医疗保健、休闲娱乐、社交活动）?

非常愿意愿意，看具体服务内容不太愿意不愿意

2-1不愿意使用的原因

距离太远（超过__________公里）服务内容不匹配（如无__________服务）担心环境 / 人员安全其他原因（请注明）__________

3.以下日间照料中心的服务项目，您最希望获得哪些?（可多选）

医疗保健服务（如定期体检、健康咨询）休闲娱乐活动（如书法、绘画、棋牌）老年人学习培训（如智能手机使用、养生课程）社交活动组织（如茶话会、旅游）日托服务（白天托管照顾/含餐）餐饮服务（提供午餐等）其他（请注明）无需求

3-1如您选择了医疗保健服务，您希望获得哪些？

每周 1 次免费基础体检（血压 / 血糖 / 心率/康复器械使用）每月 1 次付费康复理疗（针灸/推拿类）公益慢性病管理讲座（如糖尿病饮食指导）其他

3-2休闲娱乐活动

文化类（书法/绘画/戏曲欣赏等）运动类（广场舞/太极拳/健步走等）科技类（智能手机教学/短视频制作）社交类（茶话会/主题沙龙/旅游）其他:

3-3日间托养服务需求场景：

子女工作日上班（需托管__________小时 / 天）短期照护（如子女出差，托管__________天 / 周）其他：______________________

3-4您可以接受的日间托养服务单价预算

□ 60元以下/天□ 60-80元□ 80-100元□ 100-120元

4.您对现在日间照料中心服务的建议和建议？

三、居家养老服务需求*(解释：老年人能够在熟悉的家庭环境中接受服务，生活照料包括帮助老年人做饭、送餐、打扫卫生、购物、协助洗澡穿衣等日常生活起居服务；医疗护理方面，有专业医护人员定期为老人测量血压、血糖，进行健康检查，提供疾病护理、康复指导等服务；精神慰藉则通过陪老人聊天、组织文艺活动、开展心理咨询等方式，丰富老人的精神文化生活，缓解其孤独感和心理压力）

1.您是否希望获得居家养老服务?

A. 非常希望B. 希望，看具体服务内容C. 不太希望D. 不希望

2.以下居家养老服务项目，您最希望获得哪些?（可多选）

A. 生活照料（如协助穿衣、洗澡、做饭）B. 医疗护理（如打针、换药、康复护理）C. 紧急救助（如安装紧急呼叫设备、定期回访）D. 情感陪护（如聊天、陪伴散步）E. 家务服务（如打扫卫生、洗衣服）F. 其他（请注明）选项100

2-1您需求的生活照料服务有哪些?

助餐助浴保洁代购其他：

2您需求紧急救助服务有哪些?

智能手环紧急呼叫设备定期探访其他选项190

3您能接受的居家养老服务收费预期是?

每月500元以下每月500-1000元每月1000-2000元每月2000元以上

四、对社区嵌入型普惠养老机构入住的需求（*解释：社区嵌入式养老服务设施，是指将养老服务设施嵌入到社区中，以社区为平台，为周边老年人提供普惠性养老服务的机构。强调普惠性，即面向广大普通老年人群体，提供价格合理、质量有保障的基本养老服务。其床位设置通常以满足社区内老年人的短期托养、日常照护等，配备单人间、双人间及多人间等多种房型，床位数量根据社区老年人口规模、居住密度等因素科学规划。）

1.您是否希望获得社区嵌入型普惠养老机构养老服务?

A. 非常希望B. 希望，看具体服务内容C. 不太希望D. 不希望

2.如希望，您能接受的服务收费标准是?

A. 每月 3000 元以下B. 每月 3000 - 4000 元C. 每月 4000 - 5000 元D. 每月 5000元以上其他原因:__________

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