【示例】大学生安全防范意识情况的调查问卷
1.身体是否健康
A.健康
B.其他：
2.有无慢性疾病、残疾等情况
A.无
B.有，请说明具体病情：
3.性格特点：如内向、外向、开朗、敏感等。
A.请填写：
4.情绪状态，是否存在焦虑、抑郁、烦躁等情绪问题。
A.无
B.有，请填写具体问题：
5.过往是否有心理创伤或心理疾病史。
A.无
B.有，请填写具体情况：
6.家庭关系。
A.和谐
B.不和谐
C.其他
7.家庭氛围。
A.好
B.不好
C.其他
8.家庭经济状况。
A.好
B.良好
C.稍差
9.朋友多不多
A.多
B.较多
C.少
10.朋友的主要类型
A.同学
B.邻居
C.其他：
10.跟朋友的亲密程度
A.无话不谈
B.一般
C.其他：
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