老年人养老服务需求调查问卷

尊敬的老年朋友：

您好！为更好地了解老年群体的养老服务需求，提升养老服务质量，特开展此次问卷调查。感谢您的支持与配合！

1. 您的性别:

男女

2. 您的年龄:

60-69岁 70-79岁 80岁及以上

3. 您的居住情况:

独居与配偶同住与子女同住养老机构居住

4. 您的健康状况:

完全自理部分需要帮助完全依赖他人照料

5. 您的主要经济来源:

退休金/养老金子女赡养政府补贴其他

6. 您是否需要以下日常照料服务?（可多选）

助餐（送餐、做饭等）助浴（协助洗澡、理发等）家政清洁（打扫卫生、洗衣等）陪同就医代购物品（药品、日用品等）其他（请注明）

7. 您对社区上门照料服务的接受程度:

非常需要一般需要暂时不需要完全不需要

8. 您最关注的医疗健康服务是?（可多选）

定期体检慢性病管理（如高血压、糖尿病等）康复护理（如理疗、术后护理）紧急救助（如安装一键呼叫设备）其他（请注明）

9. 您是否希望社区提供定期医生上门问诊服务?

是否

10. 您日常的休闲活动主要是?（可多选）

看电视/听广播读书看报社区活动与亲友聊天参加老年大学课程其他（请注明）

11. 您是否希望社区组织更多老年人社交活动?

是（希望类型:）否

12. 您是否需要心理疏导或陪伴服务?

是否

更多问卷复制此问卷