白莲社区居民健康管理与服务需求综合调查问卷
您好！本问卷旨在全面了解社区居民健康状况、医疗服务需求及健康消费情况，数据仅用于优化社区健康服务，约需15分钟，感谢您的耐心参与！
一、基本信息
1.您的年龄:
A. 60岁以下
B. 60-69岁
C. 70-79岁
D. 80岁以上
2. 性别:
A. 男
B. 女
3. 您的学历水平:
A. 小学及以下
B. 初中
C. 高中/中专
D. 大专及以上
其他
4. 您目前的健康状况自评:
A. 良好
B. 一般
C. 有慢性病
D. 不清楚
E.其他
二、医疗资源与服务现状
1.您平常看病会去社区卫生服务中心吗?
A. 经常
B. 偶尔
C. 一般
D. 不清楚在哪
2. 您是否签约社区家庭医生服务?
A. 已签约且有接触
B. 已签约但未接触过
C. 尚未签约
D. 不清楚是否签约
3. 当前家庭医生是否对您开展长期随访和效果评估?（根据您了解的情况选择）
A. 有且执行良好
B. 有但执行不力
C. 不清楚
4. 家庭医生是否曾向您提供以下服务?（可多选）
A. 健康体检
B. 健康宣教
C. 个性化方案
D. 上门随访
E. 用药指导
F. 未提供
5. 这些服务对您的健康管理有帮助吗?
A. 非常有帮助
B. 有一定帮助
C. 不明显
D. 没有帮助
6. 您对目前签约家庭医生/社区卫生服务中心的服务满意程度如何?
A. 非常满意
B. 基本满意
C. 一般
D. 不满意
E. 无接触经验
三、健康意识与行为
1.您是否了解动脉硬化的危害?
A. 很了解
B. 了解一些
C. 听说过但不了解
D. 完全不了解
2. 您最近一年是否主动进行过健康体检?
A. 有
B. 没有
c. 不重视
d. 其他
4. 您是否愿意参加社区组织的长寿知识讲座或预防活动?
A. 愿意
B. 无所谓
C. 不愿意
5. 您是否能将所学健康知识应用到日常生活中?
A. 经常能应用
B. 偶尔能用上
C. 很少或无法应用
D. 没有学习过相关知识
6. 您的医疗费用主要支付方式是（可多选）:
A. 医保报销
B. 自费
C. 子女承担
D. 商业保险
E. 其他
7. 您对当前平均每个月医疗花费多少:
A. 500元以下
B. 500-1000元
C. 1000-3000元
D. 3000元以上
8. 平均每个月您在健康相关消费（如保健品、体检、理疗器械等）上的支出约为:
A. 500元以下
B. 500-1000元
C. 1000-3000元
D. 3000元以上
四、数据管理与隐私
1.您是否
愿意将健康信息（如血压、血脂、病史等）录入社区健康档案?
A. 愿意
B. 不确定
C. 不愿意
2. 您是否担心自己的健康数据隐私泄露?
A. 非常担心
B. 有点担心
C. 不担心
D. 没考虑过
五、社区协作与参与
1.
您
是否了解社区在开展动脉硬化筛查或者其他相关的健康服务?
A. 很了解
B. 听说过一些
C. 完全不了解
E.有哪些
2. 后续社区会提供动脉硬化筛查，你是否愿意参加?
A. 愿意
B. 看情况而定
C. 不愿意
D. 不清楚
3.如果
社区开展了为居民提供能改善您健康情况的活动，您是否愿意参加?
A.非常愿意，有活动的话请通知我参加
B.时间地点合适的话是愿意的
C.还行
D.不愿意
4. 您是否参加过社区组织的健康讲座或健康知识科普?
A. 经常
B. 偶尔
C. 从未参加过
5. 您是否愿意参与社区组织的健康志愿活动或互助组织?
A. 愿意
B. 无所谓
C. 不愿意
6. 您是加入社区圈层团队中（如歌舞团、音乐社、志愿者团队等）
是的（加入的团队）
没有
曾经加入（加入的团队）
7. 您是否愿意跟社区圈层（如歌舞团、音乐社等）一起参加健康活动?
A. 非常愿意
B. 经常一起
C. 一般
D. 不愿意
8. 您对接触到的健康教育内容的评价是:
A. 内容实用
B. 理论偏多
C. 内容过时
D. 不清楚
有什么建议吗
9. 您更希望通过哪种形式学习?（可多选）
A. 面对面讲座
B. 小组实操
C. 线上课程
D. 志愿者指导
E. 微信推送
F. 其他
六、长期跟踪与健康管理
1.
.您是否愿意使用手机APP、小程序等工具记录健康信息并接受提醒?
A. 愿意
B. 不会使用
C. 担心麻烦
D. 不愿意
2. 如果社区提供持续健康管理服务（如定期随访、个性化建议），您是否愿意参与?
A. 非常愿意
B. 有兴趣但要看具体方式
C. 不愿意
D.其他
七、开放式问题
1.您对社区动脉硬化防治、或家庭医生服务的其他建议:
2.您有其他什么健康需求吗?
3.您觉得有什么生活上的难题?__________
关闭
更多问卷
复制此问卷