小学生暑假期间心理关爱调查（家长问卷）

尊敬的家长：
       您好！新学期即将开始，我们十分关注每一个孩子的身心健康，为及时了解孩子假期的身心健康状况，以便给予孩子及时的关注与辅导，帮助孩子尽快调整状态，更好地适应新的学习生活，特设计此问卷。此调查问卷仅用于向班主任反馈孩子的情况，调查数据绝对保密，真诚邀请家长您认真填写，真实反馈，谢谢！ 
1. 孩子的年级是
2. 孩子的班级是（如101）
3. 孩子的姓名是
4. 您是孩子的
5. 暑假期间，您孩子和您及其他家人的关系如何？
6. 在教育孩子过程中，您是否会忍不住责骂或动手教训孩子？
7. 最近一周，您孩子的身体状况如何？
8. 最近一周，您孩子的情绪状态是？
9. 最近两周，您孩子是否与身边人有过争吵或冲突？
10.

若发生了争吵或冲突，激烈程度为？

11. 近两个月，您家庭是否发生过重大变故？（亲人亡故或突发疾病/家庭经济重挫/父母离异等）
12. 面对这些事件时，您的孩子是否有强烈的情绪反应？
13. 您孩子近期有没有说过诸如“我一无是处、没有价值”之类的话语？
14.

您孩子近期有没有说过诸如“我的问题无法解决、找不到人帮助”之类的话语？

15. 您孩子近一个月是否有出现过自我伤害的行为?
16. 暑假期间，您孩子是否有因为情绪、心理问题找医院或者其他机构求助过？
求助热线：
1.南海区心理援助热线：0757-81261333
2.佛山市心理援助热线：0757-82667888（24小时）
3.全省青少年综合服务平台热线：12355
4.华南师范大学“心晴热线”电话：18011959205（微信同号） 9:00-21:00
       温馨提示：为了孩子的身心健康，若开学前，您孩子曾与人发生过重大矛盾，或情绪表现异常，需要家校密切沟通的，请及时告诉班主任。感谢您的配合！
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