边疆多民族地区农村老年人社会参与模式与健康效应调查问卷

亲爱的老人家

您好！

为进一步了解目前边疆多民族地区农村老人的社会参与情况，现诚邀您参加此次调查，您的参与将对边疆地区基层政府提升对老年人社会参与方面的服务有重要意义！完成问卷大约需要10-15分钟，调查结果仅用于学术研究，请您根据真实想法放心填写！谢谢您的配合！

西安建筑科技大学课题组

一、基本信息
1. 性别:
2. 年龄:
3. 您的受教育程度:
4. 您目前主要的婚姻状况:
5. 您个人平均每月的收入（包括养老金、子女赡养费、劳动收入、政府补贴等所有来源）大约在哪个范围?
6. 您目前的居住方式是?

二、非正式社会参与情况

说明:非正式社会参与指的是您与家人、亲戚、朋友、邻居、熟人等进行的非组织化、非强制性的交往活动。例如：串门聊天、互相帮忙、一起散步/锻炼、打牌下棋、参加红白喜事、照看孙辈（非主要责任）、电话/微信联系等。

7. （频率） 在过去一年里，您与家人（不住在一起的）见面或联系（包括电话、微信等）的频率大约是?
8. （频率） 在过去一年里，您与亲戚（非直系亲属）见面或联系的频率大约是?
9. （频率） 在过去一年里，您与朋友见面或联系的频率大约是?
10. （频率） 在过去一年里，您与邻居串门聊天、互相走动或一起活动的频率大约是?
11. （深度） 在您与家人、亲戚、朋友、邻居的交往中，您通常是主动发起的一方，还是被动参与的一方?
12. （深度） 当您参与这些非正式的交往活动（如聊天、帮忙、娱乐）时，您通常投入的时间是?
13. （深度）在您与家人、亲戚、朋友、邻居的交往中，您感觉彼此能敞开心扉交流的程度如何?

三、社会支持感知情况

说明：以下问题想了解您从家人、亲戚、朋友、邻居那里获得的各种帮助和支持的情况。请根据过去一年的感受回答。

14. （工具性支持）当您遇到生活上的实际困难（如修理东西、搬运重物、干农活、生病需要照顾等）时，您的家人、亲戚、朋友或邻居提供实际帮助的情况如何?
15. （工具性支持）您觉得在需要时，您能方便地从家人、亲戚、朋友或邻居那里获得物质上的帮助（如借点钱、借点东西）吗?
16. （情感性支持）当您感到孤独、烦恼或情绪低落时，您的家人、亲戚、朋友或邻居能倾听您的诉说、安慰您的情况如何?
17. （情感性支持）您觉得您的家人、亲戚、朋友或邻居关心您、在乎您的感受吗?
18. （情感性支持）您觉得从家人、亲戚、朋友或邻居那里，您能获得足够的理解、尊重和情感上的依靠吗?
19. （信息性支持）当您需要了解一些信息（如国家政策、医疗知识、农业生产技术、生活小窍门等）时，您的家人、亲戚、朋友或邻居能提供有用的建议或信息的情况如何?
20. （信息性支持）在您需要做出重要决定（如看病就医、子女问题、财务安排等）时，您的家人、亲戚、朋友或邻居能给您提供有价值的参考意见吗?

四、身心健康状况

21.

（自评生理健康）您如何评价您目前总体的身体健康状况？

22.

（慢性病）您是否被医生诊断患有以下慢性疾病？

23. 在过去一个月里，您在做以下日常活动时是否需要他人帮助？
  • 完全不需要
  • 有点困难但不需要帮助
  • 需要一些帮助
  • 完全做不了
吃饭
穿衣
上厕所
室内走动/上下床
洗澡
做饭
购物
管理钱财
做家务
熟练使用手机
24. （抑郁情绪 - 简化版）在过去一个月里，您是否有以下感觉？
  • 几乎没有
  • 有些时候有
  • 大约一半时间有
  • 大多数时间有
  • 几乎总是有
感到情绪低落、沮丧或绝望？
做事时提不起劲或者没有兴趣？
感到自己很没用或让家人失望？
睡眠不好（难以入睡、易醒或睡得太多）？
感到疲倦或精力不足？
25.

（生活满意度）总的来说，您对您目前的生活感到满意吗？

26.

（孤独感）您经常感到孤独吗？

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