岭南罗氏内异方颗粒剂治疗前调查问卷.【复制】

您好，女士！

本调查旨在了解您的身体状况以及子宫内膜内异症（以下简称：内异症）给您带来的困扰，以期为中医药防治内异症提供一定的参考和依据。请您根据实际情况填写相关信息，以便医生更为全面地评估您的病情，作出更好的诊疗方案，为您及同类患者提供更为精准的医疗服务。

您所填写的资料只用于本研究，不涉及您的个人隐私，所有资料都将为您保密，感谢您的支持。如果您想获得相关指导，请联系研究员:18886016183(手机同微信)

我们致力于您的健康，如果您同意此项研究，请输入您的姓名：

您的年龄（岁）

您的发病日期（年月）

后背痛或腰部疼痛

有无

性交痛

有无

排便痛

有无

排尿痛

有无

恶心或呕吐

有无

痛经

有（天数）无

末次月经_____。月经周期___天，经期___天。

经量

正常偏少偏多

经色

鲜红暗红

妊娠次数：孕____次；产____次

分娩方式

阴道产剖腹产特殊情况：______

现有无避孕

有无

过敏史

有（具体情况）无

视觉模拟评分（VAS）

用数字式0~10代替文字来表示疼痛的程度。将一条直线等分为10段，按0~10分次序评估疼痛程度。

①：您是否有痛经的症状？请结合您自身情况在最能代表您疼痛程度的数字上标记对应的符号。0为无痛，1-3为轻度疼痛，4-6为中度疼痛，7-9为重度疼痛，10为剧痛。：

数值

②：您是否有慢性盆腔痛的症状？请结合您自身情况在最能代表您疼痛程度的数字上标记对应的符号。0为无痛，1-3为轻度疼痛，4-6为中度疼痛，7-9为重度疼痛，10为剧痛。：

数值

③：您是否有性交痛的症状？请结合您自身情况在最能代表您疼痛程度的数字上标记对应的符号。0为无痛，1-3为轻度疼痛，4-6为中度疼痛，7-9为重度疼痛，10为剧痛。：

数值

④：您是否有排尿痛的症状？请结合您自身情况在最能代表您疼痛程度的数字上标记对应的符号。0为无痛，1-3为轻度疼痛，4-6为中度疼痛，7-9为重度疼痛，10为剧痛。：

数值

⑤：您是否有排便痛的症状？请结合您自身情况在最能代表您疼痛程度的数字上标记对应的符号。0为无痛，1-3为轻度疼痛，4-6为中度疼痛，7-9为重度疼痛，10为剧痛。：

数值

子宫内膜异位症患者生存质量调查表（EHP-5）

以下问题涉及最近4周内异症对您生活或工作的影响。“1表示从不这样、2表示很少这样、3表示有时这样、4表示经常这样、5表示总是这样。”治疗前，按照自己的标准填下符合您的选项。【核心问卷】

疼痛导致行走困难：

数值

感觉疼痛影响生活：

数值

感觉自己脾气变化无常：

数值

感觉别人不能理解你的处境：

数值

感觉自己形象/精神风貌受到影响：

数值

子宫内膜异位症患者生存质量调查表（EHP-5）

以下问题涉及最近4周内异症对您生活或工作的影响。“1表示从不这样、2表示很少这样、3表示有时这样、4表示经常这样、5表示总是这样。”治疗前，按照自己的标准填下符合您的选项。【标准问卷】

给工作带来困难：

数值

给照顾孩子带来困难：

数值

影响性生活：

数值

影响您的情绪/占据您的思想：

数值

为治疗效果差感到沮丧：

数值

为可能导致不孕感到担忧：

数值

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