调查目的：了解不同年龄段早孕服务对象的需求及满意度。
一、基本信息
年龄：
职业：
您最需要的早孕服务是？（可多选）
您希望门诊提供哪些形式服务？
三、服务可及性
您到达门诊的交通时间：
您通过何种渠道知晓该服务？
四、服务体验
7.满意度评分（1-5分，5为最高）
7.1隐私保护
7.2医护人员专业性：
哪些方面需要改进？（可多选）
五、经济负担
自费支付早孕服务费用的比例：
六、特殊需求（可选）
您是否因年龄/身份（如学生、未婚）感到额外压力？
是否需要匿名咨询服务？
七、建议