患者调查问卷 第一版

亲爱的患者朋友：您好！欢迎您能参与此次的问卷调查，通过了解您的情况，我们将帮助您更好的应对疾病，请您仔细阅读下列调查表的指导语，按照自身情况如实作答。为了保障您的权益，回答内容均予以保密，请您放心作答！ 

1. 您的姓名：
2. 您的年龄(岁)？
3. 您的身高（cm）？
4. 您的体重（kg）？
5. 您的文化程度？
6. 您的婚龄（年）？
7.

您的职业状态？

8. 您的现居住地？
9. 您的子女数量
10. 您的医疗费用支付方式？
11. 您的家庭人均月收入？
12. 您的Gleason 评分？
13. 您的疾病分期？
T___
14. 您最近的一次PSA值？
15. 您目前的治疗状态
16. 您的患者病时长（个月）？（穿刺确诊时长）
17. 您是否合并其他疾病？
以下项目的是反映您和您的配偶如何应对压力,请根据您的实际情况做出最佳选择。
18. 您如何与您的配偶沟通您的压力？
  • 极少
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 非常频繁
我让她知道,我感谢她的支持、建议和帮助
当我比较忙的时候,我会请她帮忙
当我遇到问题时,我会让她知道
我告诉她我的真实感受并会感谢她的支持
19. 当您有压力时,您的配偶如何做? 
  • 极少
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 非常频繁
她能理解我的压力
她会告诉我她在我身边
她责备我没有很好应对压力
她帮助我从不同角度看待压力
她注意倾听,让我有机会沟通困扰我的原因
她没有认真对待我的压力
她提供支持,但是不情愿或不积极
她分担通常需要我做的事情
她可以帮助我分析情况,让我更好面对问题
当我太忙时, 她可以帮助我
当我有压力时,她倾向于回避
20. 当您的配偶有压力时,她如何与您沟通?
  • 极少
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 非常频繁
她让我知道,她感谢我的支持、建议和帮助
当她比较忙的时候,她会请我帮忙
当她有问题时,她会通过她的行为告诉我
她告诉我有关她真实感受,并感谢我对她的支持
21. 当您的配偶有压力时,您如何做?
  • 极少
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 非常频繁
我对她的压力表示同情和理解
我会告诉她,我就在她身边
我责备她没有很好应对压力
我告诉她并没那么糟糕,并帮助她从不同角度看待压力
我倾听她诉说,让她有机会沟通困扰她的原因
我没有认真对待她的压力
当她有压力时,我倾向于回避
我不情愿或不主动地提供支持,我认为她应该自己处理问题
为了帮她应对困境,我会承担通常需要她做的
我会试图与她一起客观分析,以使她能理解和改变困境
当她太忙时,我会帮助她
22. 当您与您的配偶都有压力时,您们如何做?
  • 极少
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 非常频繁
共同面对问题并寻找明确的解决方案
一起认真地讨论所面临的问题及需要采取的应对措施
相互帮助,使双方从不同角度正确地分析问题
一起从事一些活动来放松身心,比如按摩、沐浴或听音乐
用爱的方式来应对压力
请根据您对自己疾病的感知情况，对这些问题不要做过多的考虑，选择最符合您实际情况的选项。
23. 您的疾病对您生活的影响有多大？
24. 您认为您的疾病将持续多长时间 ?
25.

您感觉您能在多大程度上控制住您的疾病? 

26. 认为您接受的治疗(药丸等)能在多大程度上对疾病有所帮助?
27. 您经受疾病引起的症状的程度有多大? 
28.

您有多关切您的疾病? 

29. 您感觉您在多大程度上了解自己的疾病?
30. 疾病在多大程度上影响您的情绪? (比如它是否让您生气、害怕、沮丧或忧郁? ) 
31. 请根据您近4周内的情绪状况，对这些问题不要做过多的考虑，选择最符合您实际情况的选项。
  • 几乎没有
  • 偶尔
  • 有些时间
  • 大部分时间
  • 所有时间
过去4周内，您有多久无缘无故地觉得疲倦?
过去 4 周 内 , 您有多久觉得紧张？
过去 4 周 内 , 您有多久觉得觉得紧张，以至于什么事也不能使您平静下来？
过去 4 周 内 , 您有多久觉得绝望？
过去 4 周 内 , 您有多久觉得不安或者烦躁？
过去 4 周 内 , 您有多久觉得不安或者烦躁，以至于坐立不安？
过去 4 周 内 , 您有多久觉得情绪低落？
过去 4 周 内 , 您有多久觉得做什么事都很费劲？
过去 4 周 内 , 您有多久觉得如此悲伤，以至于没有什么能让您高兴起来？
过去 4 周 内 , 您有多久觉得自己毫无价值？
32. 请您选择下面一个点,使它能最好地描述您目前的婚姻幸福程度
33. 请在下列项目中描述您与您的配偶之间意见一致或不一致的程度。
  • 总是一致
  • 几乎总一致
  • 偶尔不一致
  • 经常不一致
  • 几乎总不一致
  • 总是不一致
操持家庭财政
娱乐方面
感情表示
朋友
性生活
生活习惯
人生观
对待姻亲方式
34. 当意见不一致时
35.

您和您的配偶一起从事感兴趣的户外活动吗? 

36. 在闲暇时，您通常宁愿
37. 在闲暇时，您的配偶通常宁愿
38. 您但愿没有过结婚吗？
39. 如果您再重新生活一次,您将
40. 您信任您的配偶吗
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