2025年第二季度手术室护理文书书写质量检查

说明：单项内容完成度越高，得分越高。扣分项有扣分说明，为选项内容。如有问题在问卷中不能体现，请护士长在最下方备注中说明，谢谢！
1. 检查人姓名
2. 检查日期：
3. 检查科室
请选择
4. 住院号（5份）
5. 上季度存在问题追踪反馈
6. 手术护理记录单：楣栏项目填写完整、准确（满分5分）
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楣栏、项目填写完整、正确
7. 手术护理记录单：病区护士与手术室护士术前交接（满分5分）
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病区护士与手术室护士术前交接记录完整、准确、有签名。术前一般情况、术前诊断、手术名称、手术部位、入室时间、带入液体及带管等齐全规范
8. 手术护理记录单：入室评估（满分5分）
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入室评估内容按要求及时完成，评估与病情相符
9. 手术护理记录单：手术开始前（满分5分）
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手术开始前，无菌包核对后记录“合格”并签名，器械护士和巡回护士共同清点、核对手术包中各种器械及敷料的性能、名称、数量，并逐项准确填写
10. 手术护理记录单：手术中（满分5分）
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手术中追加的器械、敷料及时准确记录
11. 手术护理记录单：手术中交接班（满分5分）
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手术中需交接班时，接班护士填写交接班内容并记录时间、签全名
12. 手术护理记录单：关闭体腔前后（满分5分）
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关闭体腔前后，器械护士与巡回护士共同清点器械、敷料，确认数量无误后，及时、准确记录
13. 手术护理记录单：物品清点（满分5分）
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物品清点数目必须用数字填写准确；空栏项目不得用“/”表示，应以 “0”表示
14. 手术护理记录单：手术护理记录（满分5分）
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手术护理记录在手术结束后即时完成，器械护士、巡回护士在清点记录单上签全名
15. 手术护理记录单：手术时间超过1小时（满分5分）
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手术时间超过1小时要填写术中观察巡视项目并签名
16. 手术护理记录单：术中意外情况（满分5分）
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如有术中抢救、输血反应、体内植入物以及器械敷料数量不符、2级及以上压力性损伤、电灼伤等意外情况要在特殊护理记录栏记录
17. 手术护理记录单：术后记录（满分5分）
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术后记录基本生命体征、有无气管插管、留置引流管及有无标识、带回的液体名称和量、出室时间、去向等，术后与交接填写完整、准确，交接班者均签名
18. 手术安全核査单：楣栏项目填写完整、准确：术后记录（满分5分）
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楣栏项目填写完整、准确
19. 手术安全核査单：麻醉医师、手术医师、巡回护士分别于麻醉实施前、手术开始前、患者出手术室前按要求核査
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麻醉医师、手术医师、巡回护士分别于麻醉实施前、手术开始前、患者出手术室前按要求核査各项内容，核査完成后准确填写并签名。
20. 手术安全核査单：手术安全核査表应在手术结束后出室前即时完成（满分5分）
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手术安全核査表应在手术结束后出室前即时完成
21. 手术风险评估表：楣栏项目完整、准确（满分3分）
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楣栏项目完整、准确
22. 手术风险评估表：按要求填写“手术持续时间、急诊”项目并签名，手术超过3小时提醒医生追加抗生素（满分3分）
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按要求填写“手术持续时间、急诊”项目并签名，手术超过3小时提醒医生追加抗生素
23. 医嘱单：执行临时医嘱及时、准确（满分3分）
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执行临时医嘱及时、准确
24. 医嘱单：按要求签时间、签全名（满分3分）
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按要求签时间、签全名
25. 医嘱单：术中输血（满分3分）
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术中有输血者双人核对，签日期、时间、全名，且粘贴血袋条形码
26. 备注
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