小学低年级留守儿童心理健康问卷调查
1. 你平时和谁一起生活?
A 祖父母/外祖父母
B 其他亲戚
C 独自生活(如住校)
D 邻居或朋友家庭
2. 你多久和父母通电话或视频一次?
A 每天
B 每周1-3次
C 每月1-3次
D 几乎不联系
3. 你是否经常感到孤独?
A 总是
B 经常
C 偶尔
D 从不
4. 遇到困难时,你最先想找谁帮忙?
A 父母
B 老师
C 同学/朋友
D 监护人(如祖父母)
5. 你认为父母外出打工对你的影响是?
A 非常难过,希望他们回来
B 能理解但觉得孤单
C 无所谓
D 觉得更自由
6. 你晚上睡觉时是否容易做噩梦或惊醒?
A 经常
B 有时
C 很少
D 从不
7. 你认为自己的学习成绩是否受到父母不在身边的影响?
A 明显下降
B 有一点影响
C 没有影响
D 反而更努力
8. 最近一个月,你出现过以下哪些情绪?(可多选)
A 焦虑不安
B 容易生气
C 不想说话
D 经常哭
E 没有特别情绪
9. 你希望学校为你提供哪些帮助?(可多选)
A 心理咨询
B 亲子沟通活动
C 学习辅导
D 集体游戏或兴趣班
10. 你平时最喜欢做什么?(可多选)
A 看电视/玩手机
B 和同学玩耍
C 看书/学习
D 帮助做家务
11. 你的监护人会主动关心你的心情吗?
A 经常关心
B 偶尔问起
C 很少过问
D 从不关心
12. 你认为父母最需要为你做的是什么?(可多选)
A 多打电话陪伴
B 回家一起生活
C 买礼物或给零花钱
D 关心学习情况
13. 如果感到难过,你会用什么方式缓解?(可多选)
A 自己默默忍受
B 找朋友聊天
C 写日记或画画
D 乱发脾气
14. 请按你喜欢的程度排序以下相处对象(最喜欢为1,最不喜欢为3)
A 父母
B 同学/朋友
C 监护人(如祖父母)
15. 你还有其他关于父母外出打工的心里话想说吗?
您的性别:
男
女
您的年龄段:
9岁以下
9~12岁
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