肥厚型心肌病评估问卷（HCMSQ）
1. 基本信息
姓名
填表日期
2. 由于您患有肥厚型心肌病，下列哪些生活方式方面受到影响或发生了改变?（可多选）
进行轻度至中度的休闲运动越来越困难
进行剧烈运动或竞技运动越来越困难
爬楼梯越来越困难
进食某些食物越来越困难
其他（请说明）
无上述影响
3. 在过去7天里，您是否感到呼吸急促?
完全没有
轻度
中度
严重
非常严重
4. 在过去7天里，您在进行轻度体力活动（例如慢走或做饭）时，是否感到呼吸急促?
我没有进行轻度体力活动
完全没有
轻度
中度
严重
非常严重
呼吸急促到无法继续该活动
5. 在过去7天里，您在进行中度体力活动（例如打扫房屋或搬运重物）时，是否感到呼吸急促?
我没有进行中度体力活动
完全没有
轻度
中度
严重
非常严重
呼吸急促到无法继续该活动
6. 在过去7天里，您出现呼吸急促的频率如何?
从不
很少
有时
经常
几乎总是
7. 在过去7天里，您是否感到疲劳?
完全没有
轻度
中度
严重
非常严重
8. 在过去7天里，您是否感到心跳加速或心悸?
完全没有
轻度
中度
严重
非常严重
9. 在过去7天里，您是否感到胸痛?
完全没有
轻度
中度
严重
非常严重
10. 在过去7天里，您是否感到头晕或头重脚轻?
完全没有
轻度
中度
严重
非常严重
11. 在过去7天里，您是否晕厥或失去意识?
是
否
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