2025山西省肿瘤医院疼痛管理运行现状调查
1. 科室
2. 当前病区住院人数
3. 当前疼痛患者人数
4. 患者姓名：
5. 性别：
男
女
6. 您的年龄段：
15岁以下
15~20
21~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
7. 住院号
8. 主要诊断
9. 是否首次入院
是
否
10. 目前您是否存在疼痛症状
是
否
11. 请选择疼痛开始时间：
12. 疼痛部位
13. 疼痛性质
14. 疼痛频次
15. 疼痛强度
无痛(
0
)
不可忍受的疼痛(
10
)
16. 当前疼痛程度
无痛(
0
)
不可忍受的疼痛(
10
)
17. 过去24小时内最严重的疼痛程度
无痛(
0
)
不可忍受的疼痛(
10
)
18. 过去24小时内最轻的疼痛程度
无痛(
0
)
不可忍受的疼痛(
10
)
19. 过去24小时内大部分疼痛程度
无痛(
0
)
不可忍受的疼痛(
10
)
20. 是否存在疼痛加重的诱因
是
否
21. 是否存在减轻疼痛的因素
是
否
22. 24小时内疼痛是否对情绪有影响
无影响(
0
)
完全影响(
10
)
23. 过去24小时内疼痛对患者睡眠的影响
无影响(
0
)
完全影响(
10
)
24. 疼痛治疗方式
口服给药
皮下注射（肌内注射）
PCA
静脉给药
透皮贴给药
其他
未行镇痛治疗
25. 药物名称
26. 给药频次及剂量
27. 过去24小时内是否出现爆发痛
是
否
28. 24小时内出现爆发痛解救几次
29. 是否接受非药物疼痛管理措施
请选择
30. 止痛效果评估
完全缓解
部分缓解
轻度疼痛
无效
31. 患者认为当前疼痛管理措施是否满足需求
非常满意
满意
不满意
非常不满意
32. 您认为目前疼痛管理中的困惑有哪些
33. 其它建议
关闭
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