2025山西省肿瘤医院疼痛管理运行现状调查

1. 科室
2. 当前病区住院人数
3. 当前疼痛患者人数
4. 患者姓名:
5. 性别:
6. 您的年龄段:
7. 住院号
8. 主要诊断
9. 是否首次入院
10. 请选择疼痛开始时间:
11. 疼痛部位
12. 疼痛性质
13. 疼痛频次
14. 疼痛强度
无痛(0)
不可忍受的疼痛(10)
15. 当前疼痛程度
无痛(0)
不可忍受的疼痛(10)
16. 过去24小时内最严重的疼痛程度
无痛(0)
不可忍受的疼痛(10)
17. 过去24小时内最轻的疼痛程度
无痛(0)
不可忍受的疼痛(10)
18. 过去24小时内大部分疼痛程度
无痛(0)
不可忍受的疼痛(10)
19. 是否存在疼痛加重的诱因
20. 是否存在减轻疼痛的因素
21. 24小时内疼痛是否对情绪有影响
无影响(0)
完全影响(10)
22. 过去24小时内疼痛对患者睡眠的影响
无影响(0)
完全影响(10)
23. 疼痛治疗方式
24. 药物名称
25. 给药频次及剂量
26. 过去24小时内是否出现爆发痛
27. 24小时内出现爆发痛解救几次
28. 是否接受非药物疼痛管理措施
请选择
29. 止痛效果评估
30. 患者认为当前疼痛管理措施是否满足需求
31. 您认为目前疼痛管理中的困惑有哪些
32. 其它建议
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