慢性心力衰竭患者运动恐惧调查问卷

本问卷共包含三部分内容:一般资料调查表、心脏病运动恐惧量表和国际体力活动问卷
第一部分:一般资料调查表
1.年龄
2.性别
3.文化程度
4.婚姻状况
5.家庭人均月收入
6.家庭所在地
7.居住方式
8.同住人员
9.医疗费用支付方式
10.患病前运动锻炼情况
11.体质指数
12.纽约心功能分级
13.是否经历过急性心脏事件
14.经历过何种急性心脏事件
15.是否合并慢性疾病
16.合并何种慢性疾病
第二部分:心脏病运动恐惧量表
包括危险感知、运动恐惧、运动回避及功能紊乱4个维度,共17个条目。题目类型为单选题,从“非常不同意”到“非常同意”共四个选项。
1.我害怕在体力活动/锻炼中会伤到自己
2.如果我试着进行体力活动/锻炼,心脏问题就会加重
3.我的身体提示我有严重的问题
4.如果我进行体力活动/锻炼,心脏问题可能会缓解
5.人们(家属/朋友等)对我的身体状况不够重视
6.我的心脏问题会逐渐使我的身体变得虚弱
7.通常情况下,心脏问题往往是由于身体受到了伤害
8.仅仅导致胸部不适的事情并不意味着是危险的
9.我怕会意外的伤到自己
10.通过避免不必要的运动,我可以防止心脏问题恶化
11.如果没有一些危险的事情在我身体内发生的话,我就不会有心脏问题
12.如果我进行身体活动/锻炼的话,我能更好地控制心脏问题
13.心脏问题提示我应该什么时候停止体力活动/锻炼,这样就不会伤害到自己
14.对于像我这样身体状况的人来说,体力活动/锻炼真的不安全
15.我太容易出现心脏问题了,所以无法和别人做同样的事情
16.尽管有些事导致我出现了很多心脏问题,但我不认为它们是真正危险的
17.当一个人心脏有问题时,他/她应该避免进行体力活动/锻炼
第三部分:国际体力活动问卷

请回顾一下过去7天您的体力情况,包括日常工作、日常生活(家务园艺)、日常交通、运动锻炼以及休闲运动的情况。请考虑一下过去7天内您所从事的体力活动的情况(高强度体力活动是指那些让您的呼吸心跳明显加快的活动,中等强度体力活动是指那些让您呼吸心跳略微加快的活动

一、日常工作 第一部分是关于您工作方面的,包含你获得薪酬的工作、农活、义工、课程、以及任何家外的无报酬的工作。(不包括家务、园艺、家庭维护以及家庭照料,这些在第三部分)

1、您目前是否外出工作?
接下来的问题是关于你在过去的7天,在有薪酬或无薪酬的工作中所进行的身体活动,持续时间超过10分钟,不包括上下班交通。
2、在过去7天内,您在工作中有几天参加了高强度的体力活动(如搬运重物、挖掘、爬楼梯等)(注意不包括工作以外的活动)
3、在工作中每天花多长时间进行高强度体力活动?
4、在过去7天内,您在工作中有几天参加了中等强度体力活动(如提拎小型物品等),(注意不包括步行活动)?
5、在工作中每天花多长时间进行中等强度体力活动?
6、在过去7天内,您有几天在工作中步行时间持续超过10分钟(注意不包括上下班路上的步行时间)?
7、在工作中每天花多长时间步行?

二、日常交通 这些问题是关于你如何从一个地方到另一个地方的,包括到工作地点(上下班)、到商店(采购)、去电影院等等。

8、在过去7天内,您有几天乘车(火车、公交车、轿车、电车)外出?
9、每天乘车(火车、公交车、轿车、电车或其他车如摩托车)花多长时间?

现在仅考虑步行或骑自行车的交通。

10、在过去7天内,您有几天骑自行车外出,且持续时间超过10分钟?
11、每天骑自行车花多长时间?
12、在过去7天内,您有几天步行外出,且持续时间超过10分钟?
13、每天步行外出花多长时间?

三、日常生活(家务、园艺) 本部分涉及您工作之余所进行的家务劳动及园艺,如清洁卫生、整理房间、做饭洗衣、照顾婴幼儿、收拾庭院等。

14、在过去7天内,您有几天参与了高强度家务劳动(如搬运重物、 砍柴、扫雪、拖地板等),且持续时间超过10分钟?
15、每天花多长时间进行高强度庭院劳动?
16、在过去7天内,您有几天参与了中等强度家务劳动(如提拎小型物品、扫地、擦窗户、耙地平整花园等),且持续时间超过10分钟?
17、每天花多长时间进行中度庭院体力劳动?

四、运动锻炼与休闲娱乐 这部分是关于你在过去7天仅仅为娱乐、竞技、锻炼或休闲而进行的体力活动,不包括前面你已经提到的活动。

18.在过去7天内,您有几天外出散步,且持续时间超过10分钟?(不包括您已描述过的步行时间)
19. 每天花在散步中的时间是多少?
20、在过去7天内,您有几天参加了高强度的体育锻炼(如有氧健身、跑步、快速骑车、游泳,及足球篮球类活动等),且持续时间超过10分钟?
21、每天花多长时间进行高强度体育锻炼?
22、在过去7天内,您有几天参加了中等强度体育锻炼(如常速骑自行车、快速行走、跳交谊舞、打保龄球、乒乓球、羽毛球等),且持续时间超过10分钟?
23、每天花多长时间进行中等强度体育锻炼?

五、静坐时间 本部分问题是关于过去七天您花在坐姿状态中的时间,包括工作(学习)中及生活中,如伏案工作、坐姿闲聊、读书或看报或看电视等。

24、在过去七天内,您工作日每天花在坐姿状态中的时间是多少?
25、在过去七天内,您周末(非工作日)每天花在坐姿状态中的时间是多少?
26、在过去七天内,您工作日每天花在睡眠(包括午睡)中的时间是多少?
27、在过去七天内,您周末(非工作日)每天花在睡眠(包括午睡)中的时间是多少?
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