农村老年人社区养老服务需求调查问卷

1. 您的年龄

60-65岁66-70岁71-75岁76岁及以上

2. 目前居住状态

独居与配偶同住与子女同住与其他亲属同住

3. 主要经济来源（可多选）

子女赡养务农收入养老金/社保政府补贴

4. 你的身体状况

完全自理需少量帮助（如提重物）需长期照料（如穿衣、洗澡）

5. 是否患有慢性病（如高血压、糖尿病等）？

是（请填写病种：）____________否

6. 日常家务困难（可多选）：

买菜做饭打扫卫生洗衣取水/砍柴其他_____________

7. 您最需要的养老服务（按需求程度排序前三项）

上门医疗家政清洁康复护理陪同就医精神陪伴紧急求助

8. 对社区养老设施的期望（可多选）

老年食堂日间照料中心棋牌活动室康复训练室图书阅览室其他_____________

9. 子女探望频率

每周一次每月一次半年一次一年或更久

10. 您更倾向的养老方式

在家养老，靠子女照顾在家养老，社区上门服务入住养老机构其他____________

11. 精神需求最需要满足的方面

有人聊天解闷参与集体活动获得尊重其他__________

更多问卷复制此问卷