患者出院准备情况调查问卷

(一)我们很希望了解一些有关您的出院准备情况。请独立回答以下所有问题,并圈出对您最合适的答案.答案无“正确”、与“错误”之分。您提供的信息我们将绝对保密。
1. 姓名:
2. 床号:
(二)出院准备度量表(以下问题,数字1-10分别表示不同等级,请您根据您的实际情况选择)
3.

您是否准备好出院了?

4.

对于出院回家,您今天身体状况准备得怎么样?

完全没准备好(1)
完全准备好(10)
5.

您觉得您今天体力如何?

非常虚弱(1)
非常强壮(10)
6.

您觉得今天身体活力如何?

非常疲乏(1)
非常充沛(10)
7.

您觉得您今天照顾自己的身体能力如何(如卫生、散步、洗漱)?

完全不能(1)
完全可以(10)
8.

您了解多少出院回家后自我照顾的注意事项(如运动、服药)?

完全不了解(1)
完全了解(10)
9.

出院回家后,您处理生活需求(如:做家务、运动、看电影等)的能力如何?

完全不能(1)
完全可以(10)
10.

出院回家后,您进行自我照顾的能力如何(如卫生、洗澡、洗漱、吃饭)?

完全不能(1)
完全可以(10)
11.

出院回家后,您完成医疗照护的能力如何(如规律用药、运动、监测腹水、出血情况等)?

完全不能(1)
完全可以(10)
12.

出院回家后,您能得到多少情感支持?

完全没有(1)
非常多(10)
13.

出院回家后,您在个人照顾方面能得到多少帮助?

完全没有(1)
非常多(10)
14.

出院回家后,您在居家活动方面能得到多少帮助(如做饭、打扫卫生、购物、照看孩子)?

完全没有(1)
非常多(10)
15.

出院回家后,您在医疗照护需求方面能得到多少帮助(如治疗、药物)?

完全没有(1)
非常多(10)
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