《乡村小学留守儿童课后服务与心理状态中期问卷调查表》

适用阶段：干预后1-2个月（评估干预初步效果）
调查对象：参与过团体心理辅导的留守儿童、辅导教师

问卷说明：同学你好！我们已在课后服务时段开展了团体心理辅导活动，现在想通过这份问卷了解你的感受和变化，以便调整后续活动。感谢你的参与！

1.你参与过几次团体心理辅导?

A. 1次B. 2次C. 3次D. 4次及以上

2.你每次都能按时参加活动吗?

A. 每次都参加B. 参加过2/3次C. 参加过1/3次D. 几乎没参加

3. 你喜欢团体心理辅导的活动形式吗（如游戏、画画、分享）?

A. 非常喜欢B. 喜欢C. 一般D. 不喜欢E. 非常不喜欢

4. 辅导老师（或志愿者）是否耐心倾听你的想法?

A. 非常耐心B. 比较耐心C. 一般D. 不太耐心E. 完全不耐心

5. 活动中，你觉得自己“被同伴理解”的程度:

A. 完全被理解B. 大部分被理解C. 部分被理解D. 很少被理解E. 完全不被理解

6. 最近一周，你感到“孤单”的频率（1分=几乎没有，5分=几乎每天）:

12345

7. 你是否更愿意主动和同伴说话了?

A. 是（比如:会一起玩游戏、分享零食）B. 比以前好一点C. 没变化D. 更不愿意了

8. 当你感到难过时，是否知道“可以找谁帮忙”（可多选）:

A. 辅导老师B. 同伴C. 祖辈监护人D. 父母E. 还是不知道

9. 你认为团体辅导对你的“情绪管理”有帮助吗?

A. 很大帮助B. 有帮助C. 一般D. 没帮助E. 完全没帮助

10. 10. 你最喜欢的一次团体活动是什么?为什么?___________________________

11. 11. 你觉得活动需要改进的地方?___________________________

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