孕期健康影响因素调查问卷❤

尊敬的女士:
您好！非常感谢您选择中日友好医院产科进行建档、产检以及分娩，您的信任与支持是我们不断前行的动力。为了深入了解孕产妇群体的健康状况，以便我们能够进一步优化产科诊疗服务，为更多像您一样的孕产妇提供更优质、更贴心、更专业的医疗服务，我们特开展此次健康调查。您的每一份反馈都至关重要，将帮助我们不断完善工作流程、提升医疗水平。请您放心，本次调查采用匿名形式，我们会严格保密您的个人信息和回答内容。
希望您能抽出几分钟时间，根据实际情况填写这份问卷。再次感谢您的支持与配合！祝您身体健康!
我已认真阅读《孕期健康影响因素调查问卷》说明，基于自己的自由意志愿意参加本调查。
第一部分  基本信息
填表人:
孕妇本人姓名（请填写首字母缩写，如“张三”填写为“ZS”）:
4. 孕妇年龄：____岁；爱人年龄：____岁
孕妇的出生日期为：
孕妇本人民族:
请选择孕期常住省份城市与地区:
8. 孕期身高：___厘米；孕期体重：___公斤；孕前体重：___公斤
爱人身高：___厘米；体重：___公斤
（注意：单位为cm与kg）
本人文化程度:
爱人文化程度:
孕妇本人职业:
爱人职业:
孕前一年至今家庭人均月收入:
第二部分  孕期健康信息
14. 目前孕周：____周____天
15. 此胎为孕妇第___次怀孕（包括人工流产、自然流产及正常妊娠）；既往生产过____个孩子
此胎受孕方式：
怀孕期间是否补充过下列营养素（多选）:
含叶酸制剂（如叶酸片、含叶酸复合营养素等）具体补充时间（多选）:
含叶酸制剂（如叶酸片、含叶酸复合营养素等）补充情况:
鱼油制剂具体补充时间（多选）:
鱼油制剂补充情况:
维生素D制剂（如钙尔奇D、含VD复合维生素等）具体补充时间（多选）:
维生素D制剂（如钙尔奇D、含VD复合维生素等）补充情况:
维生素B制剂（如维生素B6片、含VB复合维生素等）具体补充时间（多选）:
维生素B制剂（如维生素B6片、含VB复合维生素等）补充情况:
含锌制剂（如葡萄糖酸锌片等）具体补充时间（多选）:
含锌制剂（如葡萄糖酸锌片等）补充情况:
含碘制剂（如含碘维生素、碘化钾等）具体补充时间（多选）:
含碘制剂（如含碘维生素、碘化钾等）补充情况:
含铁制剂（如琥珀酸亚铁等）具体补充时间（多选）:
含铁制剂（如琥珀酸亚铁等）补充情况:
孕前是否存在下列疾病（多选）?
怀孕期间是否出现下列疾病（多选）?
妊娠糖尿病具体出现时间:
妊娠糖尿病持续时间:
妊娠高血压具体出现时间:
妊娠高血压持续时间:
孕期甲状腺功能亢进具体出现时间:
孕期甲状腺功能亢进持续时间:
孕期甲状腺功能低下具体出现时间:
孕期甲状腺功能低下持续时间:
先兆子痫具体出现时间:
先兆子痫持续时间:
产前抑郁焦虑具体出现时间:
产前抑郁焦虑持续时间:
孕期病毒感染具体出现时间:
孕期病毒感染持续时间:
孕期细菌感染具体出现时间:
孕期细菌感染持续时间:
孕期真菌感染具体出现时间:
孕期真菌感染持续时间:
孕期贫血具体出现时间:
孕期贫血持续时间:
孕期皮肤瘙痒具体出现时间:
孕期皮肤瘙痒持续时间:
56. 请从0-10分中选择最适合您瘙痒症状的分值：________分（请填写整数）
0分为无瘙痒，10分为您所能想象到最严重的瘙痒并严重影响睡眠质量。
孕期皮疹具体出现时间:
孕期皮疹持续时间:
严重孕吐具体出现时间:
严重孕吐持续时间:
怀孕期间是否使用过（包括口服、静点及外用）下列药物（多选）?
抗生素类（如青霉素类、头孢类、阿奇霉素等）具体使用时间（多选）:
抗生素类（如青霉素类、头孢类、阿奇霉素等）使用情况:
抗病毒药（如奥司他韦、玛巴洛沙韦、富马酸丙酚替诺福韦等）具体使用时间（多选）:
抗病毒药（如奥司他韦、玛巴洛沙韦、富马酸丙酚替诺福韦等）使用情况:
抗真菌药（如特比萘芬、制霉菌素、克霉唑、氟康唑等）具体使用时间（多选）:
抗真菌药（如特比萘芬、制霉菌素、克霉唑、氟康唑等）使用情况:
抗组胺药（如氯雷他定、西替利嗪等）具体使用时间（多选）:
抗组胺药（如氯雷他定、西替利嗪等）使用情况:
激素类药（如布地奈德鼻喷雾剂、糠酸莫米松乳膏、地塞米松滴眼液、甲泼尼龙等）具体使用时间（多选）:
激素类药（如布地奈德鼻喷雾剂、糠酸莫米松乳膏、地塞米松滴眼液、甲泼尼龙等）使用情况:
抗焦虑抑郁药（如舍曲林、西酞普兰、氟西汀、奥氮平等）具体使用时间（多选）:
抗焦虑抑郁药（如舍曲林、西酞普兰、氟西汀、奥氮平等）使用情况:
抗癫痫药（如卡马西平、苯妥英、托吡酯等）使用时间（多选）:
抗癫痫药（如卡马西平、苯妥英、托吡酯等）使用情况:
止吐药（如昂丹司琼、胃复安等）使用时间（多选）:
止吐药（如昂丹司琼、胃复安等）使用情况:
抑酸药（如奥美拉唑、雷贝拉唑等）具体使用时间（多选）:
抑酸药（如奥美拉唑、雷贝拉唑等）使用情况:
降糖药（如二甲双胍、格列美脲、阿卡波糖等）具体使用时间（多选）:
降糖药（如二甲双胍、格列美脲、阿卡波糖等）使用情况:
降压药（如阿替洛尔、硝苯地平、美托洛尔、拉贝洛尔等）具体使用时间（多选）:
降压药（如阿替洛尔、硝苯地平、美托洛尔、拉贝洛尔等）使用情况:
免疫抑制剂类（如他克莫司、环孢素A、赛妥珠单抗、希敏佳等）具体使用时间（多选）:
免疫抑制剂类（如他克莫司、环孢素A、赛妥珠单抗、希敏佳等）使用情况:
抗甲状腺药物（如赛治、甲亢平等）具体使用时间（多选）:
抗甲状腺药物（如赛治、甲亢平等）使用情况:
甲状腺素补充药物（如优甲乐、雷替斯等）具体使用时间（多选）:
甲状腺素补充药物（如优甲乐、雷替斯等）使用情况:
解热镇痛类药（如阿司匹林、对乙酰氨基酚、布洛芬、洛索洛芬钠等）具体使用时间（多选）:
解热镇痛类药（如阿司匹林、对乙酰氨基酚、布洛芬、洛索洛芬钠等）使用情况:
含益生菌类制剂（如枯草杆菌二联活菌、双歧三联杆菌等）具体使用时间（多选）:
含益生菌类制剂（如枯草杆菌二联活菌、双歧三联杆菌等）使用情况:
在怀孕期间是否进行过保胎治疗?
保胎治疗的原因是（多选）:
第三部分  孕期居住环境
怀孕期间常住环境:
怀孕期间家中是否可见霉菌（水池、下水道、墙壁、花盆土等发霉长毛）?
怀孕期间常住房屋是否靠近马路（小于10米）?
怀孕期间常住地是否为装修半年内房屋?
怀孕期间家中是否添置新家具?
怀孕期间家中是否使用驱虫剂（包括驱蚊水、电蚊香等）?
怀孕期间家中是否使用加湿器?
怀孕期间家中是否养殖花卉绿植?
怀孕期间常住房屋夏季室内温度一般为:
怀孕期间常住房屋冬季室内温度一般为:
怀孕期间家中是否饲养宠物（包括猫、狗、仓鼠、兔等）?
怀孕期间家中清洁打扫频率:
第四部分  孕期行为
怀孕期间是否存在以下情况（多选）?
最近一次主动/被动吸烟是什么时候?
最近一次饮酒是什么时候?
怀孕期间化妆频率为:
怀孕期间烫发/染发/美甲频率为:
怀孕期间是否需要下厨?
怀孕期间平均每天接受日照时长为:
怀孕期间平均每天使用电子产品（包括电视、手机、电脑、平板等）时长为:
怀孕期间洗澡频率为:
怀孕期间是否使用润肤产品（如身体乳、护肤油、甘油等）?
怀孕期间是否保持适量运动（活动时能感觉到出汗，呼吸比较急促，略感吃力，如快走、慢跑、骑自行车、爬山、游泳、孕妇操等）?
孕前一年平均每周中高强度运动（活动时能感觉到出汗，呼吸比较急促，略感吃力，例如健步走、慢跑、骑自行车、太极拳等）时长为：
以下问题是关于怀孕期间在工作/学校、在家里、在往返途中或与朋友在一起时坐着或躺着的时间，包括坐在书桌前、与朋友坐在一起、乘坐汽车、公共汽车、火车旅行、阅读、打牌或看电视的时间，但不包括睡眠时间。
怀孕期间您工作吗?
您的工作性质?
以下哪一项最贴合您通常在工作日时每天坐着的时长?
以下哪一项最贴合您通常在非工作日时每天坐着的时长?
第五部分  孕期睡眠
指导语：下面一些问题是关于您最近1个月的睡眠情况，请选择或填写最符合您近1个月实际情况的答案。请回答下列问题。
124. 近1个月，晚上上床睡觉通常 ____点钟（24小时制并填写整点，如晚上10点20分填写为22点）。
125. 2. 近1个月，从上床到入睡通常需要____分钟。
126. 3. 近1个月，通常早上____点起床（24小时制并填写整点，如早上6点20分填写为6点）。
127. 4. 近1个月，每夜通常实际睡眠_____小时（不等于卧床时间）。
近1个月，存在入睡困难（30分钟内不能入睡）
近1个月，存在夜间易醒或早醒
近1个月，睡眠途中存在夜间去厕所
近1个月，睡眠时存在呼吸不畅
近1个月，睡眠时存在咳嗽或鼾声高
近1个月，睡眠时存在感觉冷
近1个月，睡眠时存在感觉热
近1个月，睡眠时存在做恶梦
近1个月，睡眠时存在疼痛不适
近1个月，睡眠时存在其它影响睡眠的事情
近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量:
近1个月，您用药物催眠的情况:
近1个月，您常感到困倦吗?
近1个月，您做事情的精力不足吗?
第六部分  孕期饮食
指导语：一般膳食中食物可以归纳为11大类，应包括粮谷主食类、蔬菜类、水果类、海水或淡水鱼，虾贝类、瘦肉类、奶类、大豆类、蛋类、坚果类、植物烹调油、加碘食盐，请回顾您近1个月饮食情况，并选择相应选项。
平均每周使用的膳食包括以上类别中几类?
平均每天吃多少种食物?
平均每日主食摄入量是否达到150g（注:为食物生重）?
平均每天是否摄入400μg叶酸?
平均每天是否摄入超过200g绿叶和红黄色蔬菜（注:为食物生重）?
平均每周吃水果（包括新鲜或冷冻水果）多少次?（每次达到150g视为一次）
平均每周喝牛奶和奶制品多少次?（每次服用量等于250ml鲜奶时视为一次）
平均每周吃大豆及豆制品多少次?（每次服用量等于15g干大豆时视为一次）
平均每天是否摄入100g瘦肉（畜肉和禽肉）、蛋类或水产品（鱼、虾和贝类）?
平均每周吃多少次坚果?（每次服用量等于10g干坚果时视为一次）
平均每周吃多少次动物肝脏/血液?（每次达到20g/50g时视为一次）
是否每天食用碘盐?
平均每周吃多少次富含碘的海产品?（包括海带、紫菜、裙带菜、笠贝、贝类、海鱼等）
是否经常食用（平均每周>3次）高盐、高油和高糖食物?
第七部分  孕期心理状态
指导语：根据过去的两周的状况，请您回答是否存在下列描述的状况及频率请看清楚问题后选择符合您的选项。
感觉紧张，焦虑或急切
不能够停止或控制担忧
对各种各样的事情担忧过多
很难放松下来
由于不安而无法静坐
变得容易烦恼或急躁
感到似乎将有可怕的事情发生而害怕
第八部分  个人及家族过敏史
您的爱人是否有以下过敏性疾病（多选）?
您的母亲是否有以下过敏性疾病（多选）?
您的父亲是否有以下过敏性疾病（多选）?
爱人母亲是否有以下过敏性疾病（多选）?
爱人父亲是否有以下过敏性疾病（多选）?
您是否对下列物质过敏（多选）?
第九部分  中医体质辨识
指导语：请根据您近一年的体验和感觉回答以下问题选择最符合实际情况的选项。
您有闷闷不乐、情绪低沉吗?
您比一般人耐受不了寒冷（冬天的寒冷，夏天的冷空调、电扇等）吗?
您容易忘事（健忘）吗?
您容易气短（呼吸短促，接不上气）吗?
您比别人容易感冒吗?
您喜欢安静、懒得说话吗?
您容易一动就出汗吗?
您有手脚发凉吗?
您胃脘部、背部或腰膝部感觉怕冷吗?
您吃（喝）凉的东西会感到不舒服或者怕吃（喝）凉的吗?
您有手脚心发热感吗?
您的皮肤或口唇干吗?
您容易便秘或大便干燥吗?
您感到眼睛干涩吗?
您感到口干咽燥、总想喝水吗?
您感到胸闷或腹部胀满吗?
您感到身体沉重不轻松或不爽快吗?
您的腹部感觉胀满松软吗?
您有额部油脂分泌多的现象吗?
您嘴里有黏黏的感觉吗?
您面部或鼻部有油腻感或者油光发亮吗?
您脸上容易生座疮或皮肤容易生疮疖吗?
您感到口苦或嘴里有异味吗?
您的大便有粘滞不爽、解不尽的感觉吗?
您小便时尿道有发热感或尿色浓（深）吗?
您身体上有哪里疼痛吗?
您的面色较他人晦黯或容易出现褐斑吗?
您会出现黑眼圈吗?
您口唇颜色偏黯吗?
您有多愁善感、感情脆弱的情绪吗?
您有胁肋部或乳房胀痛吗?
您有无缘无故叹气的时候吗?
您没有感冒也会打喷嚏吗?
您有因季节变化、温度变化或异味等原因而咳喘的现象吗?
您的皮肤因过敏出现过紫癜（紫红色瘀点、瘀斑）吗?
您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?
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