家庭复原力患者问卷调查
下列条目是要得到有关于您的一些基本信息,请选择最符合您状况的回答。衷心感谢您的参与和支持!(本问卷匿名,所有回答仅用于本次调查研究,不会对您造成信息泄露和任何害。)
编号:
1.性别:
男
女
2.年龄:
3.文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
4.婚姻状况:
未婚
已婚
离异
丧偶
5.职业状况:
在职
退休
农民
无业/自由
6.宗教信仰
无
有
7.居住地:
农村
城镇
8.家庭人均月收入
<3500
3500-5000
5000-8000
≥8000
9.子女个数:
0
1
2
≥3
10.医疗费用支付方式:
职工医保
城镇居民医保
新农合
自费
11.确诊时长
≤14
>14
12.肿瘤分期
I
II
III
IV
13.治疗方式:
手术
手术+放疗
手术+化疗
手术+同步放化疗
家庭复原力评估量表中文简化版(FRAS-C)
请根据您的情况,在下面每个条目中选出最符合您的一项。
非常不同意
不同意
同意
非常同意
1.能灵活应对突发事件
2.能解释清因言行不当造成的伤害,并获得彼此谅解
3.能适应外界带来的各种挑战
4.愿意接受新的做事方式
5.家庭成员间能相互理解
6.遇到困难时会向邻居寻求帮助和支援
7.我们相信能够处理好遇到的问题
8.彼此不理解时,能要求对方做出解释说明
9.彼此可以坦诚相待
10.我可以在家里发泄情绪,且能得到家人理解
11.发生家庭矛盾时,可以相互退让、妥协
12.在承担损失方面,能处理家庭成员间的分歧
13.可以共同解决重大问题
14.即使祸不单行,我们依然可以挺过去
15.能一起讨论家庭成员间应该如何沟通
16.作为一个家庭,我们可以共度难关
17.能互相商量做出家庭决策
18.能积极地明确问题并加以解决
19.能一起讨论家庭遇到的问题,并形成让我们都满意 的解决方案
20.我们会一起讨论家庭遇到的问题,直到形成解决方案
21.遇到家庭问题时,每个人都可以自由表达观点
22.我们愿意为解决家庭问题,付出时间和精力
23.我们认为在紧急情况下,社区的人愿意提供帮助
24.我们觉得在面对重大问题时,我们家足够坚强
25.我们有能力解决家庭遇到的问题
26.我们知道我们对朋友来说是很重要的
27.我们能从彼此的错误中吸取教训
28.我们能共同承担家庭责任
29.我们坚信即使在困难时期,问题也能解决
30.我们会尝试各种新方法解决问题
31.我们能理解其他家庭成员传达的信息
32.我们在沟通时都尽量避免家庭成员受到情感或身 体上的伤害
1.您有多少关系密切,可以得到支持和帮助的朋友?(只选一项)
一个也没有
1-2个
3-5个
6个或6个以上
2.近一年来您:(只选一项)
远离家人,且独居一室。
住处经常变动,多数时间和陌生人住在一起。
和同学、同事或朋友住在一起。
和家人住在一起。
3.您与邻居:(只选一项)
相互之间从不关心,只是点头之交。
遇到困难可能稍微关心。
有些邻居都很关心您。
大多数邻居都很关心您。
4.您与同事:(只选一项)
相互之间从不关心,只是点头之交。
遇到困难可能稍微关心。
有些同事很关心您。
大多数同
5.从家庭成员得到的支持和照顾:
无
极少
一般
全力支持
夫妻(恋人)
父母
儿女
兄弟姐妹
其他成员
6.过去,在您遇到急难情况时,曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来
源有:
(1)无任何来源。(2)下列来源:(可选多项)
配偶
其他家人
朋友
亲戚
同事
工作单位
党团工会等官方或半官方组织
宗教、社会团体等非官方组织
其他
7.过去,在您遇到急难情况时,曾经得到的安慰和关心的来源有:
(1)无任何来源。(2)下列来源:(可选多项)
配偶
家人
朋友
亲戚
同事
工作单位
党团工会等官方或半官方组织
宗教、社会团体等非官方组织
其他
8.您遇到烦恼时的倾诉方式:(只选一项)
从不向任何人诉述。
只向关系极为密切的1-2个人诉述。
如果朋友主动询问您会说出来。
主动诉述自己的烦恼,以获得支持和理解。
9.您遇到烦恼时的求助方式:(只选一项)
只靠自己,不接受别人帮助。
很少请求别人帮助。
有时请求别人帮助。
有困难时经常向家人、亲友、组织求援。
10.对于团体(如党团组织、宗教组织、工会、学生会等)组织活动,您:(只选一项)
从不参加
偶尔参加
经常参加
主动参加并积极活动
10条目简易心理弹性量表(10-CD-RISC)
评估心理弹性水平的自我评定问卷,请在下面每个条目中选出最符合您的一项。
从不
很少
有时
经常
总是
1.我能够适应变化
2.我能应对任何事情
3.我能看到事情幽默的一面
4.应对压力使我变得更强大
5.经历艰难或疾病后,我往往会很快恢复
6.我能克服障碍实现自己的目标
7.在压力下,我能保持专注并清晰思考
8.我不会因为失败而气馁
9.我认为自己是个坚强的人
10.我能处理不愉快的情绪
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