【示例】大学生安全防范意识情况的调查问卷

一、基础信息
您的性别是
您所在的年级是
您所学的专业类型属于
是否独生子女:
是否担任学生干部:
每周平均课外活动时长:
自我评价当前压力来源主要是
二、心理承受能力自评
说明:以下每题请根据实际情况选择最符合您的选项（(1=完全不符合，5=完全符合）
A.情绪调节能力
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
面对考试或任务压力时，我能保持镇定思考
情绪低落时，我能主动寻求帮助或调整心态
我会因为一点小事情绪大幅波动
即使心情不好，我也能完成必要的学习任务
B.抗挫能力
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
遭遇失败时，我能较快调整心态
我觉得自己能承受比大多数人更多的压力
生活中遇到突发变故时，我能够冷静处理
他人的否定不会影响我对自我的评价
C.压力应对方式
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
我有固定的方式缓解压力(运动、倾诉等)
压力大时，我会选择逃避或拖延
我清楚自己的情绪源头并能理性分析
面对繁重任务时我能自我调整
D.人际支持感
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
我有信任的朋友可以倾诉内心感受
我觉得自己不被理解或支持（反向计分）
和他人交流能有效帮助我缓解压力
三、开放性问题（选答）
1.最近一次让你感到压力巨大或情绪崩溃的经历是什么?你是如何应对的?
2.你觉得目前自己最大的心理困扰是什么?是否希望得到专业帮助?
3. 学校或学院在心理支持方面是否还有提升空间?有哪些建议?
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