老年人健康体检调查问卷
尊敬的长辈，您好！
岁月沉淀了您的智慧与故事，您的健康是我们最珍视的财富。本问卷由专业团队设计，仅用于建立专属健康档案，所有信息将严格保密，全程不涉及任何隐私泄露风险，请您放心作答。
填写过程中若有任何疑问，可随时联系我们（联系电话：15119713808)，我们将安排专人协助。感谢您的信任与支持，愿您身体健康，平安喜乐！
姓名
性别
男
女
年龄
1＜60岁
60-69岁
70-79岁
≥80岁
联系电话
请选择日期：
责任医生
无症状
无症状
有
头痛
无
有
头晕
无
有
心悸
无
有
胸闷
无
有
胸痛
无
有
慢性咳嗽
无
有
咳痰
无
有
呼吸困难
无
有
多饮
无
有
多尿
无
有
体重下降
无
有
乏力
无
有
关节肿痛
无
有
视力模糊
无
有
手脚麻木
无
有
尿急
无
有
尿痛
无
有
便秘
无
有
腹泻
无
有
恶心呕吐
无
有
眼花
无
有
耳鸣
无
有
乳房胀痛
无
有
其他症状
无
有
体温（摄氏度）
＜36.0
36.0-37.2
＞37.2
脉率（次/分钟）
＜60
60-100
＞100
左侧收缩压（mmHg）
左侧舒张压
右侧收缩压
右侧舒张压
身高（cm）
体重（kg）
腰围（cm）
体重指数（BMI，kg/平方米）
健康状态自我评估
满意
基本满意
说不清楚
不太满意
不满意
生活自理能力评估
可自理（0-3分）
轻度依赖（4-8分）
中度依赖（9-18分）
不能自理（≥19分）
认知功能初筛
初筛阴性
初筛阳性（简易智力状态检查总分）
情感状态初筛
初筛阴性
初筛阳性（抑郁评分检查总分）
体育锻炼频率
每天
每周一次以上
偶尔
不锻炼
每次锻炼时间（分钟）
＜30
30-60
＞60
坚持锻炼时间（年）
＜1
1-5
＞5
锻炼方式
散步
广场舞
太极拳
其他
饮食习惯
荤素均衡
荤食为主
素食为主
嗜盐
嗜油
嗜糖
吸烟情况
从不吸烟
已戒烟
吸烟
日吸烟量（支）
0
1-10
11-20
＞20
开始吸烟年龄
未吸烟
＜20
20-30
＜30
戒烟年龄
未戒烟
＜40
40-50
＞50
饮酒频率
从不
偶尔
经常
每天
日饮酒量（两）
0
1-2
3-5
＞5
是否戒酒
是
否
近一年醉酒史
是
否
饮酒种类
白酒
啤酒
红酒
黄酒
其他
职业病接触史
无
有（工种＋从业时间）
毒物种类
粉尘
放射物质
物理因素
化学物质
其他
防护措施
无
有
口唇
红润
苍白
发绀
皲裂
疱疹
齿列
正常
缺齿
龋齿
义齿（假牙）
咽部
充血
无充血
淋巴滤泡增生
左眼视力（未矫正）
右眼视力（未矫正）
左眼矫正视力
右眼矫正视力
听力
听得见
听不清或无法听见
运动功能
可顺利完成日常动作
无法独立完成任何一个动作
眼底检查
正常
异常
皮肤状态
正常
潮红
苍白
发绀
黄染
色素沉着
其他
巩膜状态
正常
黄染
充血
其他
淋巴结触诊
未触及
锁骨上
腋窝
其他
桶状胸
否
是
肺呼吸音
正常
异常
肺啰音
无
干啰音
湿啰音
其他
心率（次/分钟）
心律
齐
不齐
绝对不齐
心脏杂音
无
有
腹部压痛
无
有
腹部包块
无
有
肝大
无
有
脾大
无
有
移动性浊音
无
有
下肢水肿
无
单侧
双侧不对称
双侧对称
足背动脉搏动
未触及
双侧对称
左侧弱或消失
右侧弱或消失
肛门指诊
无异常
触痛
包块
前列腺异常
其他
乳腺检查
未见异常
乳房切除
异常泌乳
乳腺包块
其他
外阴
未见异常
异常（女性必填）
阴道
未见异常
异常
宫颈
未见异常
异常
宫体
未见异常
异常
附件
未见异常
异常
血红蛋白（g/L）
＜120（男）/110（女）
正常
＞160（男）/150（女）
白细胞（×109）
＜4.0
4.0-10.0
＞10.0
血小板（×109）
＜100
100-300
＞300
尿蛋白
阴性
阳性
其他
尿糖
阴性
阳性
其他
尿酮体
阴性
阳性
其他
尿潜血
阴性
阳性
其他
空腹血糖（mmol/L）
＜3.9
3.9-6.1
＞6.1
心电图结果
正常
异常
尿微量白蛋白（mg/dL）
大便潜血
阴性
阳性
糖化血红蛋白（％）
＜5.7—6.4
5.7
≥6.5
乙肝表面抗原
阴性
阳性
谷丙转氨酶（U/L）
＜40
40-80
＞80
谷草转氨酶（U/L）
＜40
40-80
＞80
白蛋白（g/L）
＜40
40-55
＞55
胆红素
＜17.1
17.1-34.2
＞34.2
血清肌酐
＜106（男）/＜88（女）
正常
＞133（男）/＞106（女）
血尿素氮（mmol/L）:
1<7.1
2 7.1-8.9
3>8.9
血钾（mmol/L）:
1<3.5
2 3.5-5.5
3>5.5
血钠（mmol/L）:
1<135
2 135-145
3>145
总胆固醇（mmol/L）:
1<5.2
2 5.2-6.2
3>6.2
甘油三酯（mmol/L）:
1<1.7
2 1.7-2.3
3>2.3
低密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）:
1<3.4
2 3.4-4.1
3>4.1
高密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）:
1<1.0（男）/<1.3（女）
2 正常
3>1.6（男）/>1.8（女）
131.胸部 X 线片:
正常
异常
132.腹部 B 超:
正常
异常
133.宫颈涂片（女性）:
正常
异常
134.脑血管疾病:
未发现
缺血性卒中
脑出血
蛛网膜下腔出血
短暂性脑缺血发作
其他
135.肾脏疾病:
未发现
糖尿病肾病
肾功能衰竭
急性肾炎
慢性肾炎
其他
136.心脏疾病:
未发现
心肌梗死
心绞痛
冠状动脉血运重建
充血性心力衰竭
心前区疼痛
其他
137.血管疾病:
未发现
夹层动脉瘤
动脉闭塞性疾病
其他
138.眼部疾病:
未发现
视网膜出血或渗出
视乳头水肿
白内障
其他
139.神经系统疾病:
未发现
有
140.其他系统疾病:
未发现
有
141.住院史:
无
有（最近一次入院日期:年__________月，原因:）
142.家庭病床史:
无
有
143.健康评价:
体检无异常
有异常（异常项:）
144.高血压病史:
无
有（确诊年龄:__________岁）
145.糖尿病病史:
无
有（确诊年龄:__________岁）
146.冠心病病史:
无
有（确诊年龄:__________岁）
147.脑卒中病史:
无
有
148.肿瘤病史:
无
有
149.父母是否患有高血压:
1 均无
2 父亲有
3 母亲有
4 均有
150.父母是否患有糖尿病:
1 均无
2 父亲有
3 母亲有
4 均有
151.家族中是否有肿瘤患者:
1 无
2 有（关系:，类型:）
152.家族中是否有心血管疾病患者:
1 无
2 有（关系:，类型:）
153.家族遗传病史:□ 1 无 □ 2 有（请注明:__________）
十一、过敏史与健康指导（5
题）
154.药物过敏史:
1 无
2 有（过敏原:，反应:）
155.食物过敏史:
1 无
2 有（过敏原:，反应:）
156.是否接种流感疫苗:
1 未接种
2 已接种
157.是否接种肺炎疫苗:
1 未接种
2 已接种
158健康指导需求:
饮食建议
运动指导
用药咨询
其他（请注明）
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