患者家属对免陪照护服务需求调查问卷
一、基本信息
1.您的年龄:
2.您与性别：
A.男
B.女
3.您与患者的关系：
A.配偶
B.兄弟姐妹
C.父母
D.其他亲属
E.朋友/监护人
4.患者的医保类型:
A.城镇职工医保
B.城乡居民医保
C.新农合
D.商业保险
E.自费
F.公费
5.患者所在的科室:
205A泌尿生殖肿瘤病区
206A鼻咽肿瘤病区
208A头颈肿瘤病区
209A肺肿瘤病区
210A胃肠肿瘤病区
211A乳腺肿瘤病区
212A血液淋巴瘤病区
213A烧伤创伤靶向病区
6.患者此次住院的原因是以下哪种情况?
A.肿瘤治疗（化疗、放疗）
B.其他（请注明）
7.住院期间，您认为是否需要家属或请护工陪护?
A.必须有人陪护
B.部分时间需要陪护
C.视病情而定
D.完全不需要
8.您是否了解国家“免陪照护服务”政策?
A.非常了解
B.大致了解
C.听说过但不清楚
D.完全不了解
9.若医院提供专业家属免陪护服务（需额外付费），您是否愿意选择?
A.非常愿意
B.视费用而定
C.不愿意
D.不确定
10.您最关注的免陪照护服务内容:
A.生活照护（如清洁、喂食、翻身、排泄等）
B.医疗护理（如输液观察、给药、伤口护理等）
C.应急救护
D.心理疏导与陪伴
E.康复锻炼指导
F.其他（请说明）
11.您能接受的免陪照护服务费用范围是:
A.100元以下
B.100-150元
C.150-200元
D.200-250元以上
E.250元以上
二、多选题
12.您能接受的免陪照护模式是?
A.一对一（280元）
B.一对二（180元）
C.一对三（140元）
13.您希望免陪照护服务团队具备哪些资质?
A.相关培训证书
B.从业经验
C.健康证
D.其他（请说明）
14.您认为我们可以从哪些方面改进免陪照护服务，以提高家属的接受度和满意度?（可多选）
A.降低服务价格
B.提高医疗护理人员的专业水平和服务质量
C.加强对免陪照护服务的宣传和推广
D.提供更多的服务选项和定制化服务
E.加强与家属的沟通和反馈机制
F.其他（请具体说明）
三、开放题
15.您对免陪照护服务其他建议?
16.哪些措施能增加您对该服务的信任度?
四、未选择免陪照护服务的原因（请勾选所有符合项）
A. 信任度与认知层面
不了解服务具体内容（如:服务范围/人员资质）
对“免陪护”概念存在误解（如：等同于无人陪伴）
担心机构护理质量不如家属亲自照护
未看到成功案例或用户价
B. 经济与成本考量
认为服务收费过高，超出承受能力
不清楚医保/长护险是否可报销
对比家属辞职照护的机会成本后仍觉不划算
C. 情感与心理因素
传统文化观念影响（如:子女应亲力亲为）
担心长者心理抗拒非亲属照护
家属存在“照护愧疚感”
D. 服务设计与实操障碍
服务时间灵活性不足（如:无法覆盖夜间/紧急需求）
个性化服务缺失（如:特殊饮食/宗教习惯支持不足）
本地服务机构稀缺，选择有限
签约流程复杂，沟通成本高
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