糖尿病患者自我管理问卷调查
糖尿病是一种常见的慢性疾病,需要长期的治疗与管理,每个人都是自己的健康第一责任人,自我管理对疾病改善具有重要意义,本次问卷旨在了解您在日常生活中管理糖尿病的行为习惯和方式,请您根据自身意愿,自主选择答案参与问卷,您的真实回答将帮助我们更好地开展糖尿病防治工作。本调查内容将严格保密,不涉及敏感或隐私问题,感谢您的参与以及后续的动态交流!
基本信息:
年龄:
性别:
文化程度:
婚姻状况
职业
病程
1.在过去7天内,您有多少天按照健康的饮食计划来进食?
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1天
2天
3天
4天
5天
6天
7天
2.在过去1月内,您平均每周有多少天按糖尿病饮食要求合理安排饮食?
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1天
2天
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6天
7天
3.在过去7天内,您有多少天一天所吃的蔬菜、水果加起来超过5份(如:吃蔬菜3碟、水果2个,水果一份约1个橘子,木瓜1/3个等;蔬菜一份100g,约1碟)?
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1天
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7天
4.在过去7天内,您有多少天吃油脂多的食物,如(:油炸食物、肥肉、鸡皮等)?
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6天
7天
5.在过去7天内,您有多少天有做过30分钟以上的活动(指身体持续活动常规30分钟,包括:走路、做家事)?
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7天
6.在过去7天内,除了工作及做家事以外,您有多少天有另外拨时间去做运动(如:慢跑、爬山、太极拳等)?
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6天
7天
7.在过去7天内,您有多少天在家自己(或家人帮忙)测量血糖?
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7天
8.在过去7天内,您有多少天依照医师指示的血糖测量标准次数(例如1天量血糖2次)在家按时自己(或家人帮忙)测量血糖?
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1天
2天
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5天
6天
7天
9.在过去7天内,您有多少天检查您的双脚(包括脚趾、脚板与脚底)?
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6天
7天
10.在过去7天内,您有多少天,在穿鞋之前有先检查鞋子内部的情况(如:鞋内有无小石头等异物、是否平整、有无破损或潮湿等)?
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2天
3天
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7天
11.在过去7天内,您有多少天有按照医师指示定时定量服用降血糖的药或注射胰岛素?
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2天
3天
4天
5天
6天
7天
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